fragebogen_anaesthesie

Bitte beantworten Sie unsere Fragen sorgfältig.
Der Anästhesist sorgt für die Schmerzfreiheit während der Operation und für die Aufrechterhaltung der lebenswichtigen Funktionen (vor allem Atmung und Kreislauf).

Alle 29 Fragen beziehen sich auf bestimmte, zum Teil auch kleinere Risiken (z. B. Zahnschäden, Venenreizungen). Schwere Zwischenfälle (Herz, Kreislauf, Atmung, Gehirn und Nervensystem) sind in der Anästhesie sowie bei Vor- und Begleitbehandlungen selten.
Durch Ihre Mitarbeit helfen Sie uns, das Beste für Ihre Sicherheit zu tun.

Auf Grund Ihrer Antworten schlagen wir Ihnen das für Sie günstigste Verfahren vor. Bestimmte Eingriffe können statt in Narkose in Regionalanästhesie durchgeführt werden. Sie belastet im allgemeinen den Organismus nur wenig. Schwere Nervenschäden sind entgegen den Befürchtungen mancher Patienten auch bei der rückenmarksnahen Regionalanästhesie extrem selten.

Bitte stellen Sie weitere Fragen im Rahmen unseres Aufklärungsgesprächs und unterschreiben Sie die Erklärungen am Schluß dieses Bogens erst in Gegenwart des Arztes.

Zuname: __________________________ Vorname:__________________________

Geburtsdatum:_________________Größe:_______ cm Gewicht:_________ kg

Geschlecht: weiblich/männlich

Beruf: ___________________________________

Wohnsitz: ________________________________

Kostenträger (Selbstzahler, Kasse): _______________________________

Telefon:___________/______________________

Fax:_____________/________________________

E-mail:________________@_________________________________

Nächster Angehöriger:_____________________________________________________

______________________________________________________________________

Telefon:____________/______________________

1. Befanden Sie sich in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung? ( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

2. Wenn ja, wegen welcher Erkrankungen: _____________________________________

______________________________________________________________________

3. Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit, oder haben Sie in den letzten 14 Tagen eingenommen? (Bitte auch Aspirin oder ähnliches nennen!)

______________________________________________________

4. Wurden Sie schon einmal operiert? ( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

a)_____________________________ im Jahre _____

b)_____________________________im Jahre______

c)_____________________________im Jahre______

d)_____________________________im Jahre______

5. Haben Sie die Narkose gut vertragen?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

a) Wenn nein, welche Beschwerden? _______________________________________

6. Wurde Ihnen schon einmal Blut übertragen?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

a) Wann?________________________

b) Haben Sie das Blut gut vertragen?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

7. Herzerkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Herzfehler, Herzschwäche, Herzmuskelentzündung)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

8. Kreislauferkrankungen (z. B. hoher oder niedriger Blutdruck, Kreislaufschwäche, Atemnot beim Treppensteigen)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

9. Gefäßerkrankungen (z. B. Durchblutungsstörungen, Krampfadern,Thrombose)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

10. Lungenerkrankungen (z. B. Tuberkulose, Staublunge, Lungenentzündung, Lungenblähung)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

11. Atemwegserkrankungen (z. B. Asthma, chronische Bronchitis)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

12. Lebererkrankungen (z. B. Gelbsucht, Fettleber, Leberverhärtung)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

13. Nierenerkrankungen (z. B. Nierenentzündung, Nierensteine)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

14. Stoffwechselerkrankungen (z. B. Zuckerkrankheit, Gicht)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

15. Schilddrüsenerkrankungen (z. B. Kropf)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

16. Augenerkrankungen (z. B. Grüner Star)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

17. Nervenleiden (z. B. Krampfleiden, Lähmungen)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

18. Gemütsleiden (z. B. Depressionen)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

19. Erkrankungen des Skelettsystems (z. B. Wirbelsäulenschäden, Gelenkserkrankungen, Muskelschwäche)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

20. Bluterkrankungen oder Blutgerinnungsstörungen (z. B. Neigung zu Blutergüssen, Nasenbluten)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

21. Allergien (z. B. Heuschnupfen, Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittel, Medikamente oder andere Substanzen)?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

22. Leiden Sie an einer anderen, oben nicht aufgeführten Erkrankung?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

a) Welche?________________________________________________________

23. Tragen Sie eine Zahnprothese oder besitzen Sie gelockerte Zähne?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

24. Rauchen Sie mehr als 10 Zigaretten täglich?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

Wenn nein, wieviel?______

Seit wann nicht mehr?__________

25. Trinken Sie Alkohol?
( ) nein ( ) selten ( ) regelmäßig geringe Mengen ( ) regelmäßig größere Mengen

a)Welche Art von Alkohol trinken Sie regelmäßig?

( ) Wein ( ) Bier ( ) hochprozentige Getränke

26. Nehmen Sie häufig Schlafmittel oder Beruhigungsmittel ein?
( ) ja ( ) nein ( ) ich weiß es nicht

a) Welche?______________________________________________________

_______________________________________________________________

27. Wann wurde das letzte Mal die Lunge geröntgt? _________________

28. Wann wurde das letzte EKG gemacht? ______________

29. Wann wurde das letzte Mal eine Blutuntersuchung durchgeführt?_______________

Erklärung des Patienten zum Aufklärungsgespräch

Herr/Frau Dr.________________________________________
hat heute mit mir anhand meiner Antworten ein Aufklärungsgespräch über das Anästhesieverfahren geführt. Ich konnte alle mich interessierenden Fragen, insbesondere nach der Art des Verfahrens und seinen spezifischen Risiken, nach der Vor- und Nachbehandlung sowie etwaigen Nebeneingriffen, stellen. Ich habe keine weiteren Fragen.

______________________________________________
Unterschrift des Arztes, der das Aufklärungsgespräch führt

______________________________________________
Unterschrift des Patienten bzw. des Sorgeberechtigten

Bemerkungen des Arztes zum Aufklärungsgespräch:

Einwilligungserklärung

Ich willige hiermit in eine Narkose/Regionalanästhesie für folgenden Eingriff

__________________________________________________

sowie in die Sie vorbereitende und begleitende Behandlung (z. B. Infusionen, Bluttransfusionen, Behandlung der Herz- und Lungenfunktion) einschließlich der erforderlichen Nachbehandlung ein. Ich bin mit medizinisch angezeigten Änderungen und Erweiterungen des Anästhesieverlaufs einverstanden.

_________________________________________
Unterschrift des Arztes, der die Einwilligungserklärung entgegennimmt

_________________________________________
Unterschrift des Patienten bzw. Sorgeberechtigten

Bochum, den______________

Ich erkläre meine Einwilligung in die Narkose/Regionalanästhesie für folgende weitere Eingriffe:

______________________________________________________
Unterschrift des Arztes, der die Einwilligungserklärung entgegennimmt

_____________________________________________________
Unterschrift des Patienten bzw. des Sorgeberechtigten

Bochum, den________________________


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