Indikationen und Kontraindikationen Geeignet zur
Kryochirurgie sind gut- und bösartige Neubildungen der Haut sowie verschiedene chronische Entzündungen der Haut. Zu nennen sind aktinische Keratosen, die Lentigo seniles und die Lentigo maligna soweit hier Invasivität, d. h.
Tiefenausdehnung sicher ausgeschlossen ist. Hautveränderungen, wie die aktinische Keratose, Morbus Bowen, Cheilitis aktinica und Leukoplakien sowie die Lentigo maligna als in situ Melanom bedürfen einer strengen Nachsorge.
Dies gilt um so mehr für infiltrierend wachsende Tumor, wie Basaliome (Basalzellkarzinom) und Plattenepithel-Carcinome sowie Kaposi-Sarkome. Insbesondere bei Patienten, die eine Skalpell-Chirurgie ablehnen, die marcumarisiert sind
oder bei denen eine lange Operationsdauer aufgrund des hohen Lebensalters nicht in Frage kommt, ist die Kryochirurgie eine gute Alternative.Grundsätzlich von einer kryochirurgischen Behandlung auszuschließen sind Patienten mit
einer Kryoglobulinämie, da es hier zu unberechenbaren Ausdehnungen der Kältenekrose kommen kann. Kontraindiziert ist die Kryochirurgie ebenfalls, bei einer Kälteurticaria oder bei Läsionen über größeren Gefäßen, wie etwa der
Arteria temporalis. Weitere Kontraindikationen sind das Raynandsyndrom, arterielle Verschlußkrankheiten und systemischer Lupus erythematodes. Strenge Maßstäbe müssen bei Basaliomen und bei Plattenepithelkarzinomen angelegt
werden. Auszuschließen sind Tumore mit unscharfer klinischer Begrenzung, unscharfer sonographischer Begrenzung zur Tiefe, Größe über 2 cm sowie Rezidivtumore. Tumore in Hautumschlagsfalten sind auszuschließen, da hier eine
ausreichende Wirkung des Kryogens nicht sicher zu gewährleisten und die Rezidivrate in diesen Arealen deutlich erhöht ist. Grundsätzlich werden von uns auch Basaliome, die das mittlere Drittel des Coriums überschreiten, nicht
mehr kryochirurgisch therapiert, da hier die Nekrosetiefe das subcutane Fettgewebe mit erfassen müßte. Dies führt zu lang andauernden Heilungsverläufen, die zu dem noch durch Sekundärinfekte kompliziert werden könnten. Kryoreaktionen und Komplikationen Nach jedem kryochirurgischen
Eingriff treten bestimmte Reaktionen auf, die je nach Lokalisation des Eingriffes und Intensität des Einfrierens deutlichen Schwankungen unterliegen. Hier muß der Patient im Rahmen der präoperativen Aufklärung sorgfältig informiert
werden. Unmittelbar nach dem Auftreten der eingefrorenen Läsion kommt es zu einer umschriebenen Rötung, die im Verlauf von Minuten bis Stunden in eine Schwellung übergeht. Während die Rötung auf das Gefrierareal begrenzt
ist, kann die Schwellung deutlich darüber hinaus gehen. Bei Behandlungen im Bereich des Auges kann es zu starken Lidschwellungen kommen, die sogar das Sehvermögen beeinträchtigen können. Auch bei einseitiger Behandlung sind
beidseitige Lidschwellungen möglich. Kühlungen mit Eisbeuteln bzw. Kühlaggregaten sowie die interne Gabe von abschwellenden Medikamenten können das Ausmaß der Schwellung einschränken. Innerhalb der Schwellung (Oedem) entsteht
häufig eine Blase als Ausdruck der Hautablösung. Ein bis zwei Tage nach dem Eingriff kommt es regelmäßig zu einer nässenden Hautläsion, so daß die Wunden mit besonders saugkräftigen Wundverbänden versorgt werden müssen. Nach
Abklingen der Wirkung des Lokalanaesthetikums haben die Patienten in aller Regel lediglich mäßige Schmerzen. Schmerzmedikationen sind dann nur in seltenen Fällen erforderlich. Es sei noch einmal betont, daß die genannten
Reaktionen nicht als Komplikation, sondern als obligate Nebenwirkungen der Therapie aufzufassen sind. Echte Komplikationen sind die Seltenheit. Während der Wundheilung kann es zur Wundinfektion und zu Wundrosen kommen. Seltenere
Komplikationen sind Nervenschäden. Relativ häufig sind Pigmentverschiebungen. Durch die erhöhte Kälteempfindlichkeit der pigmentbildenden Zellen können die behandelten Areale nach Abschluß der Wundheilung entweder vermehrt oder
vermindert pigmentiert sein. Weitere Komplikationen sind hypertrophe Narben, Milien und Wundheilungsstörungen. Spezielle Anwendungen
Aktinische Keratosen, Cheilitis aktinica, Leukoplakien. Die Behandlung aktinischer Keratosen wird in aller Regel chirurgisch etwa durch Kürettage
erfolgen. Bei ausgedehnten aktinischen Keratosen kann jedoch die Kryochirurgie indiziert sein, da man hier eine gleichmäßige Ablösung der oberen Hautschicht (Epidermiolyse) erreicht. Besonders günstig hingegen ist die Kryochirurgie
bei der Cheilitis actinica. Mit großer Sicherheit läßt sich hier eine präzise Epidermiolyse erreichen. Das kosmetische Ergebnis ist in aller Regel hervorragend. Zu beachten ist, daß gerade im Bereich der Schleimhäute besonders
ausgeprägte Schwellungen und postoperatives Ausschwitzen von Wundflüssigkeit auftreten können. Aufgrund der hervorragenden Durchblutung heilen die Läsionen jedoch rascher ab als im übrigen Körper. Leukoplakien im Mund sind nach
histologischer Sicherung der Kryochirurgie hervorragend zugänglich. Aufgrund der kräftigen postoperativen Schwellungen sollten jedoch nur kleinflächige Leukoplakien ambulant angegangen werden. Die Kryochirurgie in diesem Bereich
hat den großen Vorteil, daß eine narbige Schrumpfung des behandelnden Schleimhautbezirkes und die daraus folgenden Funktionseinschränkungen weitgehend vermieden werden, da die Gewebsstrukturen in den unteren Hautschichten erhalten
bleiben. Lentigo maligna Pigmentbildende Zellen (Melanozyten) weisen
eine besondere Kälteempfindlichkeit auf. Diese werden bereits bei Temperaturen von Minus 4 bis Minus 7 Grad Celsius zerstört. Bei der Lentigo maligna als eine Melanoma in situ ist das Wachstum maligner Zellen auf die obere
Hautschicht beschränkt. Aufgrund der oberflächlichen Lokalisation der Lentigo maligna und der vermehrten Kälteempfindlichkeit der Melanozyten lassen sich durch die Kryochirurgie hohe Heilungsraten erreichen. Durch die regelmäßig
größere Ausdehnung und Lokalisation in exponierten Arealen stellt die Kryochirurgie eine wichtige Alternative zum operativen Vorgehen dar, da sich hierdurch hervorragende kosmetische Ergebnisse erzielen lassen. Säuglingshämangiom Haemangiome sind Gefäßneubildungen, die sich im ersten
Lebensjahr oft innerhalb weniger Wochen entwickeln und dann in auf eine Jahre dauernde Rückbildungsphase übergehen. Eine kryochirurgische Behandlung aus kosmetischer Indikation sollte innerhalb der ersten drei Tage nach
Auftreten der Hämangiome erfolgen. Bewährt hat sich hier das Kontaktverfahren. Die Sonde wird hier bis auf Minus 196 Grad Celsius vorgefroren und dann für 10 bis 20 Sekunden, je nach Größe und Lokalisation des Hämangioms,
aufgesetzt. Hypertrophe Narbe und Keloid Hypertrophe Narben
stellen Bindegewebswucherungen dar, die den Narbenrand nicht überschreiten. Die Neigung zur Spontanrückbildung innerhalb der ersten 1 ½ bis 3 Jahre ist groß, lediglich eine stark verzögerte Rückbildungstendenz oder ein sehr
ausgedehnter Befund rechtfertigen den Einsatz der Kryochirurgie. Bei Keloiden kommt es zu Bindegewebswucherungen, die die Grenze der Primärnarbe überschreiten. Die Prognose ist erheblich schlechter als bei hypertrophen Narben, so
daß hier ein kryochirurgisches Vorgehen eher angezeigt ist. Zuvor sollten jedoch nicht operative Therapieverfahren für die Unterspritzung mit Triamzinolon-Kristall-Suspension (z. B. Volon A 10, 1 : 2 gemischt mit Scandicain, einem
Lokalanesthetikum) versucht werden. Aufgrund des prominenten Wachstums über die Hautoberfläche hinaus ist in erster Linie das offene Sprayverfahren einzusetzen. Lichen sklerosus et atrophicans Wenn konservative Therapieversuche ausgeschöpft sind, kann mittels Kryochirurgie
versucht werden, einerseits den Entzündungsprozeß zu stoppen, andererseits funktionell befriedigende Narbenbildungen zu erreichen. Die Kryochirurgie kommt insbesondere für stark juckende Veränderungen im Genitalbereich in Frage.
Bei einer Indikation zur Kryochirurgie sind in der Regel großflächige Areale betroffen. Dementsprechend kommt es zu großflächigen Erosionen, so daß in der Regel ein kurzzeitiger stationärer Aufenthalt angezeigt ist. Granuloma anulare Die Möglichkeiten der Therapie des Granuloma anulare
sind beschränkt. Daher ist in hartnäckigen Fällen die Kryochirurgie ein wichtige Ergänzung des therapeutischen Spektrums. Hierbei sind bereits niedrige Gefriertemperaturen, wie man sie mit Stickoxyd erreicht, ausreichend. Kaposi-Sarkom Kaposi-Sarkome im Rahmen einer HIV-Erkrankung können häufig in
einer großen Zahl bei den Betroffenen auftreten. Dies kann zu einer Stigmatisierung des HIV-Patienten führen. Aus Sicht des Patienten ist gerade bei multiplen Läsionen die Kürze des kryochirurgischen Eingriffes positiv zu werten.
Lupus erythematodes chronicus discoides Die in auffallender Lage
im Gesicht liegenden Läsionen des Lupus erythematodes chronicus discoides können für den Patienten eine erhebliche Belastung darstellen. An erster Stelle bei der Behandlung des Lupus erythematodes chronicus discoides stehen
konservative Maßnahmen, wie konsequenter Lichtschutz, interne Resochin-Medikation sowie lokale Behandlungen mit Glucocorticosteroiden als Salben und Kristallsuspension-Injektionen. Bei chronisch bestehenden Herden, die auch unter
den genannten Therapien konstant bestehen, kann ein kryochirurgisches Vorgehen indiziert sein. Auszuschließen sind jedoch Herde im frischen Entzündungsstadium. Nach kryochirurgischer Behandlung kommt es zur Ausprägung einer
weichen, funktionell und kosmetisch befriedigenden Narbe, die in aller Regel etwas hypopigmentiert ist. Dies stellt im Vergleich zu dem derben plattenartigen narbigen Abheilungsstadium bei Spontanverlauf durchaus eine befriedigende
Lösung dar. Basalzellkarzinom (Basaliom) Das wichtigste
Therapieziel des Basalioms ist die vollständige Entfernung des Tumors. Kosmetische und funktionelle Aspekte sind diesem primären Therapieziel nachgeordnet, haben jedoch für den Patienten eine große Bedeutung. Das die
Kryochirurgie im Gegensatz zur mikrographisch kontrollierten Chirurgie nicht die Möglichkeit einer Schnittrandkontrolle beinhaltet, dürfen nur Basaliome, die klinisch eindeutig zur Seite abgrenzbar sind, kryochirurgisch behandelt
werden. Da mit zunehmender Basaliomgröße das Ausmaß des Tiefenwachstums steigt, ist zumindest ein Durchmesser von über 2 cm ein Ausschlußkriterium. Je oberflächlicher ein Basaliom ist, um so sicherer läßt sich die vollständige
Zerstörung des Tumorgewebes durch die Kryochirurgie gewährleisten. Basaliome, die tiefer in die Haut eindringen, können mittels der hochauflösenden Sonographie mit ausreichender Sicherheit erkannt und von der kryochirurgischen
Behandlung ausgeschlossen werden. Eine Alternative zur Sonographie stellen zumindest bei den kleinen Basaliomen präoperativ entnommene Stanzbiopsien dar. An Lokalisationen wie der Nase und der Lippenfalte, dem Nasenflügelansatz
läßt sich der Kryostempel häufig nicht so plazieren, daß ein optimaler Kältefluß zwischen Stempel und Tumoroberfläche besteht. In geringerem Maße betrifft dieses Problem auch das offene Sprayverfahren. Das besondere
Wachstumsverhalten mit frühzeitiger Tiefeninvasion ist ein wichtiger Grund dafür, Basaliome in Hautumschlagsfalten nicht kryochirurgisch zu behandeln. Ausschlußkriterien der Kryochirurgie des Basalioms
Unscharfe klinische Begrenzungen, unscharfe sonographische Begrenzungen, Größe über 2 cm,
Lage in Hautumschlagsfalten, Rezidiv.
Plattenepithelkarzinom Für das Plattenepithelkarzinom gelten ähnliche Richtlinien wie für das Basaliom. Die Indikation zur Kryochirurgie wird dabei im
allgemeinen seltener gestellt, da Plattenepithelkarzinome häufiger unscharf begrenzt sind. Wie auch beim Basaliom haben kryochirurgische Eingriffe außerhalb des Gesichtsbereiches den Nachteil einer häufig verlängerten Wundheilung,
so daß hier andere chirurgische Verfahren zu bevorzugen sind. Plattenepithelkarzinome der Mundschleimhaut sollten nicht kryochirurgisch behandelt werden. Aufgrund des unberechenbaren Wachstumsmusters und der höheren
Metastasierungsrate muß hier eine sichere Schnittrandkontrolle gewährleistet sein. |
