lymphknoten

Hintergrund

An einem malignen Melanom erkrankte Patienten mit manifesten regionären LK-Metastasen (Stad. IIIB) haben eine erhöhte Chance an Metastasen zu erkranken. Mit der s.g. elektiven radikalen Lymphadenektomie (ELND) wurde deshalb versucht, potentiell betroffene LKs noch im Stadium der Mikrometastasierung zu entfernen, und damit das Überleben zu verbessern. Dabei wurden aber nur bei 20 % der Patienten Metastasen gefunden. Auch konnte in kontrollierten Studie der Wert der ELND hinsichtlich einer Verbesserung des Gesamtüberlebens nicht gesichert werden. Zudem bringt die radikale Lymphknotenausräumung zahlreiche Nachteile mit sich. Als Nachteile bestehen eine Übertherapie in ca. 80% der Fälle mit einer relativ hohen postoperativen Komplikationsrate bei 20% wie auch die Hypothese eines erhöhten Metastasierungsrisikos durch Enfernung immunkompetenten Gewebes. Es war daher notwendig weitere Methoden zu entwickeln, die die Diagnostik verbessern.

Einführung

Der Sentinel-Lymphknoten (SLN) entspricht dem ersten Lymphknoten, über den der Primärtumor drainiert (erste Filterstation für Lymphe aus dem Tumarareal) wird, d.h. im Frühstadium einer lymphogenen Metastasierung werden in diesem Lymphknoten die ersten Mikrometastasen erwartet. Die Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND) <=Herausnahme des ersten Lymphknoten> soll eine Differenzierung jener Patienten ermöglichen, die klinisch zwar einem Stadium I und II zuzuordnen sind, pathohistologisch jedoch einem Stadium III (mit Lymphknotenmetastasen) entsprechen. Man nimmt an, daß nur diese von einer nachträglichen elektiven Lymphknotendissektion (ELND) profitieren werden. Letztlich ist dies aber nach wie vor eine These. Es gibt aber starke wissenschaftliche Belege für den theoretischen Nutzen, daß in den meisten Zentren diese Technik bereits Standard ist oder in Kürze sein wird.


Szintigraphische Abbildung im Rahmen der Routineuntersuchung beim malignen Melanom	Sonographisches Bild


Auto-Suture-Navigator	Einsatz des Navigators im Operationssaal	Herausgenommener Lymphknoten

Procedere

Bei Aufnahme des Patienten erfolgt neben einer ausführlichen klinischen Untersuchung eine Lymphknotensonographie. Vorraussetzung für die Durchführung einer SLND ist der fehlende Nachweis einer manifesten in-transit oder Lymphknotenmetastasierung. Bei Vorhandensein des Primärtumor ist der Einsatz der Hochfrequenzsonographie (20 MHZ) zur Bestimmung der Tumordicke empfehlenswert. Dies stellt einen wichtige Indikation zur operativen Planung dar. Die SLND ist sowohl bei primären als auch bei vorexzidierten Melanomen durchführbar. Bei Nachexzisionen sollte die Primärexzision einen Sicherheitsabstand von 1 cm nicht überschritten haben. In unserer Klinik ist eine Indikation für die Durchführung einer SLND zum jetzigen Zeitpunkt bei Patienten mit einer Geamttumordicke von > 1,0 mm angesetzt.

Präoperativ wird nun bei den Patienten eine Lymphabstromszintigraphie durchgeführt. Das Prinzip bei diesem Verfahren ist eine intrakutane Injektion von Kolloiden um den Primärtumor bzw. die Tumornarbe. Diese Kolloide (z.b. Tc-Nanocoll) werden über die Lymphbahnen abtransportiert und im nächst drainierenden Lymphknoten angereichert. Bei Operationen am nachfolgenden Tag reicht die Applikation von 80 MBq TC-Nanocoll zur Markierung, unabhängig von der Lokalisation, vollkommen aus. Bei der Lymphabfußszintigraphie appliziert der Nuklearmediziner 1 ml Lösung Tc-Nanocoll, 80 MBq in mindestens 4 Quaddeln streng intradermal im Abstand von 0,5-1 cm um die Primärlasion bzw. Tumornarbe. Anschließend erfolgt eine Sequenzszintigraphie an der Injektionsstelle bis zur Identifizierung der drainierenden Lymphbahnen. Aktivitätsdepots werden dabei mit kleinen Bleiplatten abgedeckt. Nachgeschaltet wird eine statische Szinitigraphie der Lymphknotenstation durchgeführt, wobei für jede drainierende Lymphbahn der erste drainierende LK identifiziert werden muß. Nach Abschluß dieser präoperativen Untersuchung kann am nachfolgenden Tag eine geeignete Anästhesie angelegt und der operative Eingriff durchgeführt werden. Aus operationstechnischen Gründen kann zusätzlich Patentblau Anwendung finden. Zu Beginn des operativen Eingriffs (noch leichteres Auffinden und Präparation) wird hierzu als zweite Markierungstechnik Patentblau intradermal appliziert werden. Auch durch dieses Verfahren lassen sich die Lymphbahnen, wie auch der drainierende Lymphknoten markieren. Operativ erfolgt zu erst die Lokalisationsbestimmung des drainierenden Lymphknotens mit der Gamma-Sonde (Navigator von Auto Suture) unter sterilen Kauthelen. Anschließend erfolgt die Exzision des malignen Melanoms bzw. der Tumornarbe mit ausreichendem Sicherheitsabstand und Abtragung bis zur Faszie sowie gegenfalls der plastische Wundverschluß durchgeführt. Wir exzidieren den Bereich der Primärläsion erst als zweiten Schritt, weil uns diese Region als Patentblaudepot dient. Da Patentblau schnell abtransportiert wird, hätten wir nach ca. 20 Minuten keine hilfreiche LK-Anfärbung mehr. Eine wichtige Vorraussetzung für eine gezielte Detektion des Lymphknotens ist die Einstellung der Gamma-Sonde so vorzunehmen, daß einerseitsdas Energiefenster breit genug ist, um eine ausreichende Empfindlichkeit zu gewährleisten, andererseits aber auch so schmal, um Compton-Photonen weitgehend auszuschließen. Durch ein raster- oder fächerförmiges Schwenken der Gamma-Sonde im Bereich der Markierung kann ein punctum maximum lokalisiert werden, wobei dabei auf einen "Überlauf" der akustischen und optischen anzeigen zu achten ist. An dieser Stelle erfolgt eine Hautinzision und Präparation des subkutanen Fettgewebes bis zur Darstellung der Lymphknotenbahnen. Nachdem mit der Gamma-Sonde der Schildwächter-Lymphknoten selektiert ist, erfolgt die Präparation und Exstirpation des Lymphknotens nach Ligatur der zuführenden und abführenden Lymphgefäße. Zum Abschluß erfolgt nochmals die Kontrolle mit der Gamma-Sonde um weitere sentinel-LK nicht zu übersehen. Der schichtweise Wundverschluß, gegebenfalls mit Einlegen einer Redon-Drainage, schließt das operative Vorgehen ab.

Methodik und Problematik

Vom Dermato-Histologen oder Pathologen erfordert diese Methode eine subtile histologische Aufarbeitung des entsprechenden Schildwächter-LKs, damit die Frage nach Mikrometastasen beantwortet werden kann. Initiale Melanommetastasen in LKs sind kleine, meist epitheloide, manchmal auch spindelzellige, vorwiegend amelanotische Zellverbände in den Rand- und Intermediärsinus (Immunhistochemische Markierungen: S-100, HMB-45, Vimentin und NKI-C3). Differenzialdiagnostisch finden sich in den LK-Sinus und besonders in der parakortikalen Rindenzone oft zahlreiche nicht-melanozytäre, S-100 positive Zellen wie interdigitierende Retikulumzellen und eingewanderte Langerhanszellen (CD1a-positiv!). Daneben lassen sich heterotope Nävuszellaggregate als Zufallsbefund in LKs nachweisen, sie liegen typischerweise innerhalb des Bindegewebes der LK-Kapsel und der Trabekel. Die molekularbiologischen Nachweismethoden, wie die Tyrosinase-RT-PCR, müssen derzeit erst bzgl. ihrer Unterscheidung zwischen Mikrometastasen und benignen Nävuszellnestern validiert werden.

Zusammenfassung

Nachdem einige Patienten bereits sehr früh Mikrometastasen in den Lymphknoten aufweisen, sollte die Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND) eine Differenzierung jener Patienten ermöglichen, die klinisch zwar einem Stadium I und II zuzuordnen sind, pathohistologisch jedoch einem Stadium III entsprechen. Es scheint daher für das nodale Mikrostaging das geeignete Verfahren mit einer hohen Sensitivität und geringer Morbidität zu sein. Vorraussetzung für ein optimiertes Vorgehen ist neben einer ausreichenden Erfahrung des Operateurs und seines guten Equipments ("Navigator" Gamma-Sonde) die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit von Operateuren, Nuklearmedizinern und Histologen. In unserer Klinik sind derzeit mehrere hundert Patienten entsprechend dem o.g. Procedere operiert worden. Bei diesen Patienten konnte der entsprechend markierte Knoten mittels der Szintigraphie eindeutig und schnell identifiziert werden. Bei keinem der Patienten kam es postoperativ zu Problemen. Hier ist der wesentliche Vorteil des beschriebenen Vorgehens zu sehen. Mittels der neuen "high-tech" Gammasonde (z.B. Navigator Auto Suture) ist eine echte minimal-invasive "Knopflochchirurgie" möglich.


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