OP-Anmeldung Dermatologie

Bitte ggf. faxen
0234/509 3445

Anmeldender:______________________________

Name:__________________________

Vorname:________________________

(    ) amb.   (    ) stat.

Geburtsdatum:________________

Telefon:__________/__________________

Anmeldung für:

(    ) Zentral/Derm-OP    (     )  Stations-OP    (    ) Ambulanz-OP

Art der OP_________________:_____________________________

Diagnose:________________________________________________

OP gewünscht in:

(    )  LA     (    )  ITN    (    )  Leitungs, spinaler Anaesthesie

OP-Dauer geplant:  _____Stunden_____ Minuten

gewünschter OP-Termin:

Station:

(    )  12    (    )  13    (    )  14    (    )  andere:______    (    )  Zimmernummer:______

Labor unauffällig:    (    )  ja    (    )  nein

derzeitige Medikamente    (    )  nein    (    )  ja

Risiken (anamnestisch)     (    )  nein    (    )  ja

Bemerkungen:

Anmeldung durch Dr.:________________________________

am:_________________