Merkblatt zum Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt

Fruchtsäurepeeling mit Glykolsäure

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Patientenname

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Patientenadresse

Liebe Patientin, lieber Patient,

die Behandlung, zu der Sie sich entschlossen haben, bedarf Ihrer Einwilligung. Damit Sie sich entscheiden können, unterrichten wir Sie in diesem Merkblatt und in einem Aufklärungsgespräch über:

• die Behandlungsmethode
• die Art, Bedeutung, etwaige nachteilige Folgen und
• Risiken der in Frage kommenden Behandlung

Behandlungsmethode

Die Behandlung wird in der Regel ohne örtliche Betäubung durchgeführt. Es wird ein 70%iges Glykolsäure-Gel oder eine Glykolsäurelösung (20-70%) aufgetragen. Zur Erzielung des Behandlungserfolges sind in der Regel 5  6 Sitzungen notwendig. Die Verweildauer der Glykolsäurezubereitung auf der Haut steigert sich in der Regel von Sitzung zu Sitzung. Der Abstand zwischen den Behandlungen beträgt normalerweise eine Woche, kann jedoch je nach Reaktion Ihrer Haut auch verlängert werden. Nach der jeweiligen Einwirkzeit wird die GlykolsäureZubereitung neutralisiert.

Notwendige Folgen, mögliche Komplikationen

Den Erfolg seiner Behandlungen und ihre Risikofreiheit kann kein Arzt garantieren. Die allgemeinen Gefahren von Eingriffen, wie Infektionen, Überempfindlichkeitsreaktionen oder Pigmentstörungen, sind bei dieser Behandlung selten.

Vorübergehend kann es zu Hautrötungen und Schuppenbildung kommen.

Trotz sorgfältigster Behandlungstechnik kann es ausnahmsweise zu Hypo- oder Hyperpigmentierungen, Epidermolyse oder, bei entsprechender Veranlagung, zu Narbenbildungen kommen. Um die Risiken des Eingriffes möglichst gering zu halten, bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten:

Wurden bei Ihnen in der Vergangenheit
PeelingBehandlungen, Dermabrasionen oder
Facelifts durchgeführt?  (    )  nein    (    )  ja

Neigen Sie zu überschießender Narbenbildung? (    )  nein   (    ) ja

Neigen Sie zur Ausbildung von Pigmentflecken? (    ) nein   (    )ja

Haben Sie bekannte Allergien?    (    )  nein   (    )  ja

Neigen Sie zu Herpes simplex-Infektionen?    (    )  nein    (    )  ja

Bestehen bei Ihnen chronische Erkrankungen?  (    )  nein  (     )  ja

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?   (    )  nein  (    )  ja

Sind Sie Raucher? Wenn ja, wieviel Zigaretten pro Tag? _________

Haben Sie im letzten Monat Vitamin A-Säure
haltige oder fruchtsäurehaltige Cremes benutzt?  (    )  nein   (    )  ja

Benutzen Sie Enthaarungsmittel, Wachse oder
Peeling-Schwämme im Gesicht?   (    )  nein  (    )  ja

Haben Sie in der Vergangenheit eine
Isotretinoin-Therapie (Roaccutan®) erhalten?  (    )  nein   (    ) ja, wann?_____________

Wurden Sie in der letzten Zeit operiert?   (    )  nein  (    )   ja:

Welchem Lichtempfindlichkeitstyp würden Sie sich zuordnen?

(    )   I. Immer Sonnenbrand, niemals Bräunung

(    )   II. Häufig Sonnenbrand, kaum Bräunung

(    )   III.Zeitweise Sonnenbrand, mäßige Bräunung

(    )  IV.Kaum Sonnenbrand, schnelle Bräunung

(    )   V. Seiten Sonnenbrand, schnelle Bräunung

Verhalten nach der Behandlung

Nicht nur die Behandlung, sondern auch die Nachbehandlung und Ihr eigenes Verhalten sind für die Erzielung des Behandlungserfolges entscheidend.

Am Tage der Behandlung sind die Verwendung von stark fettenden oder dekorativen Kosmetika und die Verwendung von aggressiven Reinigungsmitteln zu vermeiden.

Bitte meiden Sie unbedingt intensive Sonnenbestrahlung während des Behandlungsverlaufes und für ca. 1 Monat nach der Behandlung.

Wie Sie selbst zwischen und nach den Behandlungen durch die Verwendung von geeigneten Reinigungs und Pflegepräparaten mit dazu beitragen können, ein möglichst gutes Ergebnis zu erzielen, wird Ihnen im gesamten Behandlungszeitraum erklärt.

Bitte fragen Sie uns, wenn Sie mehr über die Behandlung, etwaige andere Methoden, die hier erwähnten Komplikationen und Ihre Häufigkeit sowie über andere Risiken erfahren wollen. Auch Nebeneingriffe können mit Risiken verbunden sein. Wir geben Ihnen gerne Auskunft in unserem Aufklärungsgepräch. Bitte fragen Sie uns nach allem, was Ihnen wichtig erscheint.

Erklärung der Patientin/des Patienten nach dem Aufklärungsgespräch

Frau/Herr Dr .__________________________________
hat mit mir heute anhand der Hinweise in diesem Merkblatt ein Aufklärungsgespräch geführt, bei dem ich alle mich interessierenden Fragen stellen konnte.

(    )   Ich habe keine weiteren Fragen und benötige keine zusätzliche Überlegungsfrist.

(    )   Ich willige hiermit in die Behandlung ein.

Notwendig werdende Neben und Folgeeingriffe finden meine Zustimmung.
oder
(     )  Ich versage meine Zustimmung.

(     )  Über mögliche gesundheitliche Nachteile einer Ablehnung wurde ich informiert.

Ärztlicher Vermerk über das Aufklärungsgespräch