Untersuchnungsanforderung Sonografie der Haut

Name:______________________________

Vorname:____________________________

Geburtsdatum:______________

Versichert:____________________________________

Amb.:Stat.:

Gebeten wird um Untersuchung von:

Körperareal 1:____________________________Diagnose:_________________________

Körperareal 2:____________________________Diagnose:_________________________

Körperareal 3:____________________________Diagnose:_________________________

Anfordernde/r Kollege/in:_____________________________________

Telefon:_____________/______________________

Funk:___________________

Datum:__________________

Photo: (    ) bereits veranlasst  (    ) nicht vorgesehen  (    )  vorhanden

Operation vorgesehen am:________________________um:_______________

(    ) bisher nicht vorgesehen:

Es werden nur vollständig ausgefüllte Anforderungen bearbeitet

BEFUNDBERICHT

(    ) Dermascan  (    ) DUB  (    ) Elegra  (    ) Esaote

Untersucher(in):___________________________

Datum:________________um:_____________________

Dokumentation:

(    ) Photo  (    ) Platte