liposuction


Ich wünsche eine Fettabsaugung folgender Areale: Es ist mir bekannt, daß es sich hierbei um eine Behandlung aus dem Bereich der kosmetischen Medizin handelt, die nicht durch die EBM-Gebührenordnung für kassenärztliche Leistungen abgedeckt ist. Ich bin ausdrücklich darauf hingewiesen worden, daß auch private Krankenkassen/Zusatzversicherungen keine derartigen Leistungen erstatten. Die Liquidation erfolgt aufgrund des besonderen Aufwandes beim operativen Eingriff in einer Reihe von Positionen mit dem Faktor 3,5. Abgerechnet werden die Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 2452, 445, 204, 34, 491, 8, 650, 60, 253, 272, 2 und 200. Vor der Operation muß eine Photodokumentation angefertigt werden, die zu Lasten der Operateure geht. Eine Kompressionshose/mieder/verband wird durch eine externe Firma angepaßt. Diese Kosten liegen bei ca 150 Euro und werden von der Firma direkt in Rechnung gestellt. Sollte vor, während oder nach der Operation ein unerwarteter Notfall eintreten, können sich die Behandlungskosten eventuell erhöhen. Medikamente, die eventuell vor oder nach der Operation zu nehmen sind, werden mir auf einem Privatrezept verordnet. Diese sind selbst in der Apotheke zu kaufen. Die Kosten sind nicht in der genannten ärztlichen Liquidation enthalten. Die Kosten für die Behandlung werden voraussichtlich _______________ Euro betragen. Ich werde die Behandlungskosten selbst sofort nach der Rechnungstellung begleichen. Bemerkungen: Datum: _____________