Spezielle Einwilligungserklärung des Patienten zur
Behandlung von mimisch bedingten Falten mit Botulinumtoxin A

Sehr geehrte/r ________________________________________________

Ihr behandelnder Arzt, ______________________________________________
 hat Sie über die Möglichkeit zur Behandlung von Falten mit Botulinumtoxin A (z. B. Dysport oder Botox) informiert. Dieses Merkblatt soll bei der Beantwortung einiger Fragen hierzu behilflich sein:

Anwendungsbereich:

Botulinumtoxin-A ist ein natürlich vorkommendes Bakteriengift, dessen Wirkung auf einer Blockade von bestimmten Nervenimpulsen beruht. Wird es in den Muskel gespritzt, blockiert es dort gezielt die dorthin geleiteten Nervenimpulse, so daß der entsprechende Muskel nicht mehr wie gewohnt angespannt werden kann. Andere Nervenfunktionen, wie das Fühlen oder Tasten durch die Haut, werden dadurch fast nicht beeinflußt. Die Schweißsekretion läßt aber nach.

Botulinumtoxin-A wird  seit Jahren als zugelassenes Medikament beim Menschen zur Entspannung von Muskelverkrampfungen eingesetzt. Der Einsatz bei z. B. mimisch bedingten Falten erfolgte allerdings außerhalb der medizinischen Indikation, eine Zulassung für diese spezielle Indikation besteht nicht. Er dient ausschließlich der kosmetischen/aesthetischen Korrektur dieser Falten. Durch die gezielte Hemmung bestimmter Gesichtsmuskeln, hauptsächlich im Stirnbereich, neben den Augen und über der Nase kann dort ein Verstreichen der Faltenbildung erzielt werden. Die Wirkung hält in der Regel etwa 3 – 9 Monate an, so daß für einen nachhaltigen Effekt in der Regel Wiederholungsbehandlungen erforderlich sind.

Die Anwendung:

Durch mehrere Injektionen werden die unschönen Stirn- und Zornesfalten sowie die Krähenfüße für längere Zeit beseitigt. Vorher und nachher werden Gesicht und Stirn gekühlt, so daß keine Blutergüsse entstehen. Nach einer Kühlung von ca. 10 Minuten sind die Einstichstellen nicht mehr erkennbar. Sie können anschließend Ihre Tätigkeiten ausführen.

Komplikationen:

Wie bei jeder anderen Einspritzung in die Haut kann es in seltenen Fällen auch zu einer Hautreizung oder –infektion, zu einer leichten Schwellung oder zu einem kleinen Bluterguß kommen. Deshalb sollte eine Woche vor der Behandlung weder Aspirin ® (Azetylsalizylsäure), noch irgendein anderes blutverdünnendes Medikament eingenommen werden. Bei ungleichmäßiger Wirkung kann vorübergehend ein unebenmäßiger (asymmetrischer) Gesichtsausdruck entstehen; so daß eine Korrektur, das heißt ein Nachspritzen des Medikaments innerhalb der nächsten Tage erforderlich sein könnte. Allergien gegen diese Mittel sind nicht bekannt. Trotzdem müssen sie uns alle Allergien und Krankheiten, die sie haben, unbedingt nennen. Infektionen sind praktisch nicht möglich. Die toxische Grenze des Mittels beginnt erst mit der 100-fachen Menge der gespritzten Dosis. Aus diesem Grunde ist auch eine Überdosierung kaum möglich. Andere schwere Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Wir bleiben oberhalb der Augenbrauen, so daß eine Absackung der Augenbrauen sehr selten, aber manchmal möglich ist. Trotz aller Vorsicht werden manchmal auch Muskeln gelähmt, die nicht therapiert werden sollen. Diese Effekte bilden sich jedoch zurück und sind sehr sehr selten. Bei wiederholter Anwendung können die Muskeln manchmal dünner werden (atrophisieren). Auch dieser Effekt ist nicht behandlungsbedürftig und verschwinden in der Regel wieder von allein. Weitere sehr selten vorkommende Nebenwirkungen sind: leichtes Unwohlsein, Müdigkeit, Gliederschmerzen, kurzfristige Sehstörungen, trockenes Auge, Hautausschlag, Pruritus und Mundtrockenheit.

Gegenanzeigen:

• Schwangerschaft,
• Stillzeit,
• Myasthenia Gravis,
• Lambert-Eaton-Rooke-Syndrom
• Koagulopathien.

Wechselwirkungen:

Bei der Einnahme bestimmter Medikamente ist zu befürchten, daß es zu Wechselwirkungen zwischen diesen Medikamenten und Botulinumtoxin kommt. Diese Medikamente können die Wirkung des Botulinumtoxins beeinflussen, so daß der Arzt unbedingt über die Einnahme bestimmter Arzneistoffe informiert werden muß. Dazu gehören: Aminoglykosid-Antibiotika, Anästhetika u.ä. und Muskelrelaxantien.

Nach der Spritze:

Sie werden nach einer erfolgreichen Botulinumtoxin-A -Behandlung nicht mehr in der Lage sein, Ihre Stirn ganz hochzuziehen, dieses ist normal. Nach einer Spritze tritt die Wirkung erst nach 3 bis 5 Tagen ein. Solange sollte keine Beurteilung erfolgen. Die Einstichstellen dürfen für ca. 6 bis 8 Stunden nicht massiert werden (Gesichtswäsche erst nach 6 Stunden). Außerdem ist das Verspüren eines leichten Druckgefühls über den Augenbrauen möglich. Sehr selten können leichte Kopfschmerzen für ein paar Tage auftreten, welche allerdings nach Einnahme von gewöhnlichen Kopfschmerztabletten in der Regel wieder abklingen. Eine Wiedervorstellung zur Kontrolle ist nach 1 Woche empfehlenswert, wobei manchmal eine Korrektur bzw. ein Nachspritzen nicht ausgeschlossen ist. Falls Sie mit dem Ergebnis zufrieden sind, brauchen Sie nicht nach einer Woche zur Kontrolle erscheinen. Ihr Gesichtsausdruck wird entspannter aber weiterhin sehr natürlich und keineswegs maskenhaft sein.

EINWILLIGUNG ZUR FALTENBEHANDLUNG MIT BOTULINUMTOXIN-A

Die alternativen Therapien wie Operationen, Laser oder Kollagenunterspritzung wurden besprochen. Botulinumtoxin-A wird zur Beseitigung von Stirnfalten und Krähenfüßen injiziert. Mit der Dokumentation und Auswertung des bei mir erzielten Behandlungsergebnisses bin ich einverstanden. Ein Nerven- oder Muskelleiden liegt bei mir nicht vor. Eine Schwangerschaft liegt nicht bei mir vor. Mir ist klar, daß zum Erhalt des Ergebnisses wiederholte Injektionen notwendig sind und keine Garantie für das Verschwinden von Falten übernommen werden kann.

Der Gebrauch, die Anwendungsmöglichkeiten, die Risiken und Folgen von Botulinumtoxin-A Behandlung sind mir ausführlich erklärt worden. Ich habe die Möglichkeit gehabt, diesen Bogen zu lesen, Fragen zu stellen, die mir zufriedenstellend beantwortet worden sind. Weitere Fragen habe ich nicht.

Ich stimme der Injektion von Botulinumtoxin-A zur Beseitigung meiner:

(  ) horizontale Stirnfalten und/oder meiner

(  ) Falten in der Glabella

(  ) Krähenfüßen

zu.