Einverständniserklärung für die Laserbehandlung

Ich,________________________________
Geboren am:_________________________

Erkläre für mich

Erkläre für mein Kind

mein Einverständnis für folgenden Eingriff:

Lasertyp:_________________________________
Geplante Anzahl der Behandlungen:___________

Mögliche, seltene Komplikationen bei der Laserbehandlung:

Wir sind verpflichtet, Sie auf alle möglichen Reaktionen undKomplikationen hinzuweisen, dies gilt auch bei geringster Wahrscheinlichkeit.

Eventuelle, spezielle Komplikationsmöglichkeiten für die o. g. Behandlung:

Ein Aufklärungsbogen wurde mir ausgehändigt:

ja

nein

Ich habe weitere Fragen:

ja

nein

Ich bin ausreichend informiert und aufgeklärt:

ja

nein

Mir sind die alternativen therapeutischen Möglichkeiten erklärt worden:

ja

nein

Ich werde die ärztlichen Anweisungen zur Nachsorge (z.B. Sonnenschutz)
einhalten

ja

nein

Datum:

Unterschrift des Arztes

Unterschrift des Patient/Erziehungsber.

Name:________________________________ Vorname:____________________________

Adresse:___________________________________________________________________