Patientenmerkblatt

Akne

Akne - Was ist das?

Akne wird zu den Erkrankungen der Talgdrüsen gezählt und ist im Grunde eine Volkskrankheit, auch wenn sich die Veränderungen in unterschiedlicher Weise bei jedem Menschen darstellen.

Entstehung der Akne

Akne hat nicht nur eine Ursache - es gibt mehrere Faktoren, die für die Entstehung der Akne verantwortlich sind. Es gibt kein bestimmtes Kriterium dessen Vorhandensein oder Fehlen den Aknepatienten auszeichnet. Akne kommt praktisch bei fast allen Jugendlichen vor, wenn auch die Schwere der Erkrankung stark variiert.

Die folgenden Faktoren sind es, die eine entscheidende Rolle in der Entstehung der Akne spielen:

 Talg
"Der Talg ist Öl für die Akneflamme".
Talgspiegel, wie sie beim Erwachsenen vorkommen, sind für die Entstehung dieser Krankheit eine absolute Voraussetzung. Maßnahmen, die die Talgproduktion reduzieren - z.B. Östrogene, Antiandrogene - mildern unweigerlich den Krankheitsverlauf. Kein anderer Faktor korreliert so eindeutig mit dem Schweregrad der Akne. Schwere Akne ist immer mit starker Talgproduktion (Seborrhoe) verbunden. Umgekehrt hat bei niedriger Talgproduktion die Krankheit einen entsprechend leichten Verlauf. Auch die Zusammensetzung des Talgs spielt eine große Rolle, wie medizinische Untersuchungen gezeigt haben. Offensichtlich fehlen im Talg der Aknepatienten ungesättigte Fettsäuren. Allerdings ist keine wesentliche Besserung der Akne festzustellen, wenn der Patient diese ungesättigten Fettsäuren zu sich nimmt.

• Hormone
  Hormone, speziell Androgene (Testosteron, Dihydrotestosteron) stimulieren - auch bei der Frau - die Talgdrüsen zur Produktion von mehr Talg. Dies stellt natürlich keine hormonelle Störung dar, sondern ist völlig normal. Ohne Androgene bleiben die Talgdrüsen klein (s. Eunuchen). Nach einer Behandlung mit Testosteron oder Anabolika kann durchaus aus den oben genannten. Gründen eine Akne ausbrechen, ebenso wie nach Absetzen eines Ovulationshemmers (der Pille).
• Bakterien
  Diese - vor allem Propionibakterium acnes - spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Akne. Die Propionibakterien bilden reichlich Lipasen, die den Talg in freie Fettsäuren spalten. Freie Fettsäuren und Lipasen sind beide stark entzündungsfördernd, weil sie wie Fremdkörper wirken und die Follikelwand schädigen. Entzündungszellen (Leukozyten) werden angelockt, Talg, freie Fettsäuren, Bakterien und Haarreste gelangen ins Gewebe. Man muß sich das so vorstellen, wie wenn die Talgdrüse regelrecht ins Gewebe platzt - und dort natürlich massive Entzündungen auslöst. So entsteht die entzündliche Akne-Effloreszenz (Papel + Pustel).
• Vererbung
  Sie spielt eine wichtige Rolle für die Ausprägung der Talgdrüsengröße und -aktivität. Haben Eltern Akne, ist es sehr wahrscheinlich, daß die Kinder auch Akne haben werden. Bei eineiigen Zwillingen wird die Vererbungstheorie eindrucksvoll bestätigt.
• Follikuläre Reaktionsbereitschaft
  Dies ist wohl der entscheidende Faktor bei der Akneentstehung. Aknekranke haben eine Verhornungsstörung im unteren Teil des Haarfollikelkanals (Infrainfundibulum). Die Hornzellen, die sich dort - wie an der Hautoberfläche - normalerweise regelmäßig und kontrolliert abschilfern, haften fest zu Konglomeraten zusammen und bilden eine kompakte, ständig größer werdende Masse: den Hornzellpropf. Durch die zusätzliche Hornzellenproduktion entsteht ein Komedo (Mitesser) als Ausgangspunkt der entzündlichen Akne-Effloreszenz: der sogenannte Microkomedo.

Dieser hat nun zwei Möglichkeiten der weiteren Entwicklung:

a) Geschlossener Komedo (whitehead)
Die Öffnung des Follikels auf die Hautoberfläche bleibt mikroskopisch klein. Der ständig wachsende Komedo bläht den Follikel auf, bis er regelrecht "platzt". Papeln (das, was normalerweise unter einem "Pickel" verstanden wird) und Pusteln entstehen, die "Akne-Katastrophe" ist da.

b) Offener Komedo (blackhead)
Die Talgdrüsenöffnung weitet sich. Der oft mit Hautfarbstoff (Melanin) beladene Komedo kann mit Hilfe eines Peelings (Abrasivums) oder durch fachmännisches Herausdrücken durch die Kosmetikerin entfernt werden. Es kommt nicht zu entzündlichen Akneveränderungen.

Lokalisation der Akne

Die Akne befällt hauptsächlich Körperregionen mit großen oder vielen Talgdrüsen, also vor allem Gesicht und Rücken. Die Talgdrüsenfollikel mit dünnem Haar und ihren weiten Volumen sind ideal geeignet für eine Akne-Entstehung. Bei dem viel kleineren Vellushaarfollikel (Flaumhaar) und dem viel größeren Terminalhaarfollikel (z.B. Barthaar) kommt es nie zur Ausbildung einer Akne, da der Talg fehlt. In den großlappigen Talgdrüsenfollikel ist genügend Platz für dieAusbildung eines Komedo, der aus überschüssigem Hornmaterial, Talg und Bakterien besteht. Die sichtbaren Veränderungen (Effloreszenzen) sind meist Papeln (Knötchen) und Pusteln (Eiterbläschen).

 Einteilung der Krankheitsbilder

Eine international anerkannte Klassifikation der Akne gibt es nicht, und somit ist der Vergleich von Angaben verschiedener Autoren über Häufigkeit, Schweregrad und therapeutische Ergebnisse fast unmöglich. Von verschiedenen Autoren wird eine Einteilung anhand der hauptsächlich auftretenden Hautveränderungen vorgeschlagen. Bei der Komedonen-Akne herrschen offene und geschlossene Komedonen vor. Es können auch entzündliche Läsionen vorhanden sein, jedoch sind definitionsgemäß nicht mehr als fünf pro Gesichtshälfte zulässig. Der Schweregrad der Komedonen-Akne ist dann an der Zahl der Komedonen pro Gesichtshälfte abzulesen.

Tab. 1.: Klinische Klassifikation der Akne (nach Plewig)

Die Mehrzahl der Patienten mit Komedonen-Akne leidet an Schweregrad I bis II, zeigt also ein recht mildes Erscheinungsbild.
Die papulopustulöse Form der Akne ist etwa ab einem Alter von 15 Jahren die verbreitetste Form der Akne. Im klinischen Erscheinungsbild zeigt sie eine Mischung aus Komedonen und entzündlichen Läsionen. Die Zuordnung zur papulopustulösen Form der Akne erfolgt immer, wenn entzündliche Veränderungen vorherrschen, unabhängig von der Zahl der Komedonen.
Auch hier wird in Schweregraden nach Zahl der Effloreszenzen pro Gesichtshälfte eingeteilt.
Regelmäßig kann beobachtet werden, daß höhere Schweregrade einer Akne papulopustulosa mit einer geringeren Anzahl von Komedonen assoziiert sind.

Sonderformen

a) Kosmetika-Akne
Von anderen Formen der echten Akne verdient die Kosmetika-Akne besondere Bedeutung. Ungefähr 25% aller weiblichen Erwachsenen leiden unter einer persistierenden, leichten Form der Akne. Dieser oft durch Anwendung von Kosmetika hervorgerufenen Erkrankung wird häufig durch noch stärkere Anwendung von Kosmetika begegnet, womit der Teufelskreis geschlossen ist. Die Ursache sind komedogene Stoffe in den Kosmetika.

b) Akne conglobata
Diese schwerste und entstellendste Form der Akne befällt das Gesicht sowie den Rücken und ist durch das Vorhandensein tiefer Zysten, entstanden durch "Platzen" und Wiedereinkapselung von Komedonen und Knötchen charakterisiert. Es sind fast nur Männer betroffen.

Akne fulminans
Hier handelt es sich um eine stark entzündliche Form der Akne vulgaris mit Fieber und Gelenkbeschwerden.

Therapie der Akne vulgaris

Die früher ausschließlich auf Erfahrung beruhende Therapie der Akne vulgaris hat sich in den letzten Jahren grundlegend geändert, weil es gelang, wichtige Teilaspekte in der Entstehung der Erkrankung im Behandlungskonzept zu berücksichtigen.

Die heutige Therapie kann zwar immer noch nicht alle krankheitserregende Aspekte der Akne beseitigen, jedoch setzt sie an den wichtigsten Faktoren der Entstehung an.

Die Aknebehandlung kann an mehreren Punkten ansetzen:

• Hemmung bzw. Verminderung der Talgproduktion
• Antibakterielle Wirkung
• Beseitigung der Mitesser - Komedolytische Wirkung (Schälmittel)
• Manuelle, medizinisch-kosmetische Aknebehandlung durch die Kosmetikerin

Die zeitgemäße Aknetherapie ruht auf mehreren Säulen:

• Benzoylperoxid
• Vitamin-A-Säure
• Isotretinoin, ein Abkömmling der Vitamin-A-Säure, sowohl lokal wie auch oral
• Antibiotika, sowohl lokal wie auch oral
• Azelainsäure
• Fruchtsäuren
• Lokale Antiandrogene
• Orale Antiandrogene (Antibabypille)

Benzoylperoxid

Die Wirkung von Benzoylperoxid ist eine dreifache:

• antimikrobiell
• komedolytisch
• Talgproduktion wird gehemmt (sebosuppressiv)

An unerwünschten Effekten des Benzoylperoxids sind seine Reizwirkung (Rötung, eventuell Brennen und zu starkes Abschuppen) und Austrocknung anzuführen. Eine krebserregende Wirkung konnte ausgeschlossen werden. In seltenen Fällen kann es zu allergischen Reaktionen kommen. Benzoylperoxid wird schon in der Haut zu Benzoesäure und Sauerstoff metabolisiert. Der freigewordene Sauerstoff hemmt rasch, innerhalb von wenigen Stunden, die Bakterienzahl in den Talgdrüseninfundibula. Dadurch wird die Lipolyse, d.h. die Spaltung des Talges in Glycerin und freie Fettsäuren unterbunden.

Da freie Fettsäuren komedogen und hautreizend wirken und zu Entzündungen des Follikels führen, kann die Lipolysehemmung durch Benzoylperoxid den Verlauf einer Akne günstig beeinflussen. Die klinische Wirksamkeit der Benzoylperoxid-Zubereitungen ist unbestritten, bei 80-90% der behandelten Patienten ist ein Therapieerfolg zu verzeichnen.

Vitamin-A-Säure (Tretinoin)

Für die Akne-Therapie relevant sind folgende Wirkungen der Retinoide:

• Verhornungsstörungen werden beseitigt (Antikeratisierende Wirkung)
• Die Talgproduktion wird gehemmt (Sebosuppressive Wirkung)
• Geregelte Erneuerung der Haut (Proliferationsanregende Wirkung an Epidermiszellen)

Die Vitamin-A-Säure normalisiert den gestörten Verhornungsprozeß. Sie löst den Zusammenhalt verklebter Hornzellen und sorgt für ein Öffnen der Komedonen durch eine geregelte Steigerung der Proliferation in den Follikeln. Außerdem normalisiert sie krankhaft vergrößerte Talgdrüsen und wirkt antimikrobiell. Eigentlich das ideale Aknemittel, wenn nicht ein ganz entscheidender Nachteil vorliegen würde: Die Vitamin-A-Säure reizt extrem die Haut. Die Behandlung ist schwierig und erfordert Aufmerksamkeit und genaue Belehrung durch den Arzt sowie Verständnis und gewisse Kooperation vom Patienten. Der Patient muß über die zu erwartende Rötung, Juckreiz, Schuppung, Brennen und in vielen Fällen auch ein "Aufblühen" der Akne aufgeklärt werden. "Sonnenbrand aus der Tube" so wird eine Tretinoin-Behandlung oft genannt. Aus den genannten Gründen spielt die Tretinoin-Therapie im Vergleich zur Benzoylperoxid-Therapie in Europa nur eine untergeordnete Rolle.

Anders ist es mit den Abkömmlingen der Vitamin-A-Säure, besonders dem Isotretinoin. Es hat seinen Siegeszug als orales Medikament gerade bei schweren Formen der Akne bei Jugendlichen, hauptsächlich Männern, vor nunmehr 10 Jahren begonnen. Für diese Menschen ist dieses Medikament ein echtes "Wundermittel": Es beseitigt die starke Talgbildung, ebenso wie Entzündungen. Bei Frauen muß vorsichtig therapiert werden, sie müssen in jedem Fall eine sichere Verhütungsmethode benutzen, um auf keinen Fall schwanger zu werden, denn dann ist mit Mißbildungen zu rechnen.

Diese Vorsichtsmaßnahmen gelten nicht beim lokal angewandten Isotretinoin in Gelform.

Antibiotika

a) oral
Oral verabreichte Antibiotika (vor allem Tetracyclin) werden seit etwa 30 Jahren in der Akne-Therapie eingesetzt. Der guten Wirksamkeit steht aber die unerwünschte Belastung des Organismus mit all ihren negativen Nebenwirkungen entgegen (Magen-Darmbeschwerden, lichtsensibilisierende Eigenschaft etc.) Nichtsdestotrotz sind orale Antibiotika in vielen Fällen ein guter Einstieg in die Aknetherapie, um einen Erfolg schneller zu erreichen und so die Mitarbeit des Patienten zu verbessern.

b) lokal
Lokal appliziert Antibiotika fanden erst in den 70er Jahren in den USA Eingang in die Akne-Therapie. Es werden 3 Substanzen bzw. Substanzgruppen eingesetzt:

• Erythromycin
• Clindamycin
• Tetracyclin

Die Effektivität der lokalen Antibiontikaanwendungen ist hoch und erreicht in einigen kontrollierten Studien die Effektivität der systemischen Antibiotikatherapie. Die Wirksamkeit der Antibiotika ist in erster Linie gegen Propionibacterium acnes gerichtet.

Bei lokaler Anwendung insbesondere auf infizierten (keimbesiedelten) Hautstellen weisen Wirkstoffe eine erhöhte Sensibilisierungsrate auf. Da aber Erythromycin und Clindamycin praktisch keine sensibilisierende Potenz aufweisen, bestehen gegen die lokale Anwendung dieser Antibiotika allergologischerseits keine Bedenken.

Azelainsäure

Die Azelainsäure kommt natürlicherweise im menschlichen Organismus vor und wird in der Regel, bis auf ein etwaiges anfängliches Brennen, gut vertragen. Allerdings braucht man hier Geduld: Die Anwendung muß mindestens über 4-6 Wochen erfolgen, bis sich ein Erfolg einstellt.

Fruchtsäure

In der letzten Zeit sind Fruchtsäuren in der Aknetherapie immer beliebter geworden. Es existieren verschiedene Fruchtsäuren, z.B. Milchsäure, Äpfelsäure, Zitronensäure. Die im medizinisch-kosmetischen Bereich am häufigsten verwendete Fruchtsäure ist die Glykolsäure, die aus Zuckerrohr gewonnen wird. Sie wird von den Patienten sowohl in der Heimbehandlung wie auch vom Arzt oder der Kosmetikerin als Peeling in einer stärkeren Konzentration verwendet. Die Fruchtsäure wirkt ähnlich wie die Vitamin-A-Säure, allerdings bei weitem nicht so effektiv. Dafür ist sie in der Regel auch nicht so stark hautreizend und wird auch gerne zur Behandlung von Aknenarben oder sogar Alterfalten eingesetzt.

Hormonbehandlung

a) lokal
In der Lokaltherapie wurden Östrogene zur Bremsung der Talgdrüsenaktivität angewendet. Versuche mit antiandrogenen Wirkstoffen werden in der letzten Zeit vermehrt durchgeführt, ihr Erfolg bleibt allerdings abzuwarten.

b) oral
Bei Frauen hat sich die zyklusgerechte Gabe von Antiandrogenen (Cyproteronacetat) in Kombination mit der Antibabypille (Diane) bewährt.

Manuelle Ausreinigung durch die Kosmetikerin

Wie bei aknegefährdeter und unreiner Haut sollte die tägliche Reinigung mit gut verträglichen, seifenfreien Tensiden erfolgen. Mitesser sind nach einem Gesichtsdampfbad oder heißen Kompressen vorsichtig zu entfernen. Ein Peeling sorgt durch mechanisches Abschleifen für ein Öffnen bzw. Offenhalten der Talgdrüsenausführungsgänge und glättet kleine Aknenarben. Bei der Kosmetikerin werden Komedonen, die eigentliche Ursache für spätere Entzündungen, nach vorherigem Aufweichen der Haut fachgerecht entfernt.

Isotretinoin (Roaccutan)

Bei schwerer Akne (Akne conglobata) läßt sich mit Isotretinoin eine dramatische Besserung des Krankheitsbildes erzielen. Allerdings ist strengste Indikationsstellung notwendig, da die sicheren (Teratogenität, d.h. Mißbildung des Embryos bei Schwangerschaft, Lippenaustrocknung und -entzündung) und möglichen unerwünschten Nebenwirkungen sehr gravierend sind. Auch die lokale Anwendung dieser "Wundersubstanz" ist bei entsprechender Indikationsstellung sehr erfolgreich.

Allen Akne-Behandlungen ist folgendes gemein: Eine Langzeit-Therapie ist unumgänglich!

Ziel dieser langfristigen Therapie ist es:

• die Verhornungsstörung (Follikelkeratose) zu beseitigen und das weitere Entstehen von Komedonen zu verhindern.
• Die Talgsekretion zu reduzieren und die Vermehrung der anaeroben Propionibakterien zu hemmen
• Entzündliche Reaktionen einzudämmen und zu beseitigen
• Weitere Narbenbildungen zu verhindern

Abschließend kann man sagen, daß mit den zur Verfügung stehenden Präparaten ein befriedigender Therapieerfolg bei Akne vulgaris in weitaus den meisten Fällen erreicht werden kann.

Die Entstehung der Akne begünstigende Parameter:

• Hormonelle Impulse (Testosteron)
• Verhornungsstörung im Follikel (Infrainfundibula) (=Retentionshyperkeratose)
• Erhöhte Talgproduktion
• Propionibakterien
• Immunologische und entzündliche Reaktionen
• Erbliche Veranlagung

++ sehr stark ++ stark + mäßig (+)indirekt, schwach - keine Wirkung

Tab. 2: Medikamente, die der Arzt verordnet, wirken meist auf mehrere aknebegünstigende Faktoren