Glukokortikoide sind für die Medizin unverzichtbar. Sie sind heute viel sicherer geworden, vor allen Dingen hat man gelernt, mit ihnen umzugehen. Man kennt ihre Stärken, Schwächen und Gefahren.

Nebenwirkungen stellen dann ein Problem dar, wenn sie, wie das bei der Cortisoninduzierten Osteoporose (CIO) über Jahrzehnte der Fall war, nicht beachtet werden. Um Patienten Frakturen zu ersparen, sind frühe Diagnostik und vorbeugende Therapien entscheidend, denn das klinische Bild der CIO ist häufig schnell progredient. Mittlerweile gibt es Mittel und Wege, diese Nebenwirkungen in den Griff zu bekommen.

Kortikosteroide sind in der Dermatologie unverzichtbar.

Die Hauptindikationen für Kortikosteroide in der Dermatologie/Allergologie sind Autoimmunerkrankungen, chronisch rezidivierende Urtikaria, Atopiesyndrome. Sowohl Erwachsene als auch Kinder profitieren von Cortison-Präparaten. Eine häufige Befürchtung der Pädiater lässt sich heute widerlegen: Das Längenwachstum bei Kindern wird nicht negativ beeinflusst.

Nebenwirkungen lassen sich minimieren.

Die Fortschritte in der Cortison-Behandlung in den letzten Jahren sind unverkennbar. Das zeigt sich nicht zuletzt in der Verbesserung des Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnisses. Trotzdem müssen die Anstrengungen weiter forciert werden. Dies betrifft insbesondere den dosisabhängigen Knochenmasseverlust, der nicht nur von oralem Cortison, sondern auch von topisch zugeführtem Cortison verursacht zu werden scheint. Hier muß man mit präventiven Maßnahmen entgegensteuern, was leider immer noch zu selten geschieht. Die Risiken der Cortisontherapie lassen sich so begrenzen, Frakturen lassen sich verhindern.

Der Knochen ist beileibe kein lahmes Organ!

Bei der Osteoporose handelt es sich keinesfalls um einen normalen schicksalhaften Alterungsprozeß, sondern um ein pathologisches Geschehen, das verhindert werden kann. Die normalerweise kräftigen Trapekel der Spongiosa in den Wirbelkörpern werden ausgedünnt und von den Osteoklasten "weggefressen". Der Wirbelkörper bricht zusammen: Es kommt zur Wirbelkörperfraktur.

Der Knochen ist beileibe kein lahmes Organ, wie man das noch vor Jahren angenommen hat'. Es wird permanent am Knochen "gebaggert', und es wird permanent wieder "angebaut". Beim pathologischen Knochenumbau (Osteoporose) ist entweder der Anbau reduziert bei gleichbleibendem Abbau, der Abbau erhöht bei gleichem Anbau oder der Anbau reduziert und der Abbau erhöht (entkoppelte Form). Letztere Version trifft auf die Cortison‑induzierte Osteoporose zu, d. h. der Masseverlust erfolgt besonders rasch.

Chronische Entzündungen gehen auf die Knochen  

Schon lange ist bekannt, dass die Entzündungsphänomene, z. B. beim Morbus Crohn, der Colitis ulzerosa oder der rheumatoiden Arthritis maßgeblich für die osteoporotischen Veränderungen verantwortlich sind. Die Langzeitcortisontherapie stellt dabei sicherlich ein Risiko dar, doch resultiert aus der Verschlechterung der Gesamtkonstitution auch ein Bewegungsmangel (z. B. bei schwerer atopischer Dermatitis), der zu muskulären Defiziten führt und die Knochen ungünstig beeinflusst. Die Folge ist ein Circulus vitiosus. Je aktiver eine persistierende Entzündung und je höher die Dosierung der Dauermedikation ist, desto schneller wird es zur manifesten Osteoporose kommen und damit auch zu einem höheren Grad der funktionellen Insuffizienz.

Wie viel Cortison verträgt der Mensch?

Bezüglich der Osteoporose‑induzierenden Dosis einer Kortikoid. Dauertherapie gibt es von den Experten große Meinungsunterschiede: von 2,5 bis 8 mg Prednisolonäquivalent[Tag reicht das Spektrum. Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie vertritt die Auffassung, dass möglichst 5 mg/Tag in der Langzeittherapie nicht überschritten werden sollten, wobei jedoch große individuelle Unterschiede bezüglich des Risikos bestehen, Entscheidend für die Entwicklung einer Cortison‑induzierten Osteoporose sind nicht nur die Dauer und Dosis der Medikation, sondern auch die Ausgangsknochenmasse, die gravierend unterschiedlich sein kann, sowie weitere Schädigungsfaktoren.

Die Pulstherapie verursacht unseres Erachtens keine Osteoporose, während die chronische Dauertherapie, vor allen Dingen die chronische Dauertherapie mit Cortison‑Salben derzeit sehr in der Diskussion ist. Die alternierende Therapie bietet hingegen keinen sicheren Schutz.

Knochenschutz muß früh erfolgen

Der Knochenmasseverlust ist in den ersten Monaten der Cortisontherapie am stärksten. Dabei werden die Trabekel generell dünner, sie bleiben aber erhalten. Wichtig ist, dass es in dieser Phase nach Absetzen des Cortisons wieder zu einer positiven Knochenbilanz kommt.

Wenn es jedoch schon zu Zerstörungen der Strukturen gekommen ist, wird die Therapie schwierig, denn diese Lücken können nicht mehr geschlossen werden. Deshalb muß der Knochenschutz früh erfolgen.

Eine hochdosierte Langzeittherapie mit Cortison erfordert wirksamen Knochenschutz.

Eine behandlungsbedürftige Osteoporose liegt nach WHO‑Definition dann vor, wenn der Knochendichtewert mehr als 2,5 Standardabweichung vom Messwert (DXA-Methode) im Vergleich zu einer jugendlichen Normgruppe nach unten abweicht. Vor Beginn einer hochdosierten Langzeittherapie mit Cortison sollte man eine Bestimmung der Knochenmasse durchführen, um die Ausgangssituation zu kennen, um diese Werte später mit einer Kontrolluntersuchung vergleichen zu können.

In der Prävention der Osteoporose zählt neben der mechanischen Belastung eine ausreichende Substitution von Kalzium (Minimaldosis 18 mg/Tag) und Vitamin D (in Mangelfällen bis zu 3.000 Einheiten/Tag) ebenso zu den Basismaßnahmen wie eine Verminderung des Alkohol- und Nikotinkonsums. Bei älteren Patientinnen sollte auch eine Substitution von Östrogenen und bei Männern von Testosteron erwogen werden. Wichtig ist darüber hinaus eine Reduzierung des renalen Kalziumverlustes. Wenn bereits Wirbelfrakturen vorliegen, wird es gefährlich für den Patienten: Jede bestehende Wirbelfraktur ist ein Alarmzeichen, innerhalb kürzester Zeit können neue Frakturen entstehen.

Bei Frakturen sind wirksame Medikamente erforderlich

Bei Knochenfrakturen ist es notwendig, hoch wirksame Medikamente einzusetzen, die einen raschen Knochenzugewinn erwarten lassen. Auch hier gilt wieder wie in der Prävention: Kalzium und Vitamin D (in Mangelfällen bis zu 3.000 Einheiten/Tag) gehören zur Basistherapie. Bei der CIO hat in den letzten Jahren mit den Bi-Phosphonaten eine Substanzgruppe erheblich an Bedeutung gewonnen, die den Kriterien der"evidence based medicine" standhält. Die Bi-Phosponate wirken zum Teil auf die Osteoblasten, aber zum überwiegenden Teil bremsen sie die Osteoklasten und verhindern deren Aktivität. Gleichzeitig kann die Osteoblastentätigkeit angeregt werden. Dies gelingt mit Fluoriden. Nach neuerer Ansicht ist die Kombination von Bi-Phosphonaten und Fluoriden eine sinnvolle Ergänzung.