Warum ein CIRS für die Dermatologie?

Critical Incident Reporting Systems (CIRS) dienen dazu, Fehler zu identifizieren und Fehlerquellen zu erkennen. Berichte über Fehler in der Dermatologie können von allen beigetragen werden, die direkt in die dermatologische Versorgung eingebunden sind.

Warum das alles? CIRS entstanden in der Industrie überall dort, wo auch kleine Fehler große Auswirkungen haben können. Inzwischen finden sie zunehmend Verbreitung in der Medizin. In Deutschland waren die Hausärzte die erste Fachgruppe, die über ein bundesweites Fehlerberichtssystem zur Verbesserung der Patientensicherheit verfügen konnte (www.jeder-fehler-zaehlt.de).

Man muss nicht alle Fehler selber gemacht haben, um aus ihnen lernen zu können.

Fehlerberichte sind wichtig, weil sie zur Vermeidung von Fehlerquellen führen können. Solche Informationen, die sonst nur in einem kleinen Kreis verfügbar sind - in der Praxis, beim Personal einer Abteilung  oder nur in einem Qualitätszirkel - können so einem großem Kreis von Interessierten zur Verfügung gestellt werden. Je häufiger Fehler unseres Fachgebiets berichtet werden, um so genauer und praxisrelevanter werden die Analysen und die daraus abgeleiteten Hinweise zur Vermeidung von Fehlern sein.

Alle Berichte werden in einer Datenbank gespeichert, analysiert und ausgewertet. Diese Berichtsdatenbank können alle Leser von Derma.de durchsuchen.
Aus den Analysen gewonnene Erkenntnisse über Wege der Fehlervermeidung bei bestimmten Fehlern werden später auf Derma.de veröffentlicht.

MACHEN SIE MIT! DER PROBEBETRIEB IST BEENDET- SIE MÜSSEN IM MITGLIEDERBEREICH ANGEMELDET SEIN, UM DIE NACHFOLGEND VERLINKTEN SEITEN AUFRUFEN ZU KÖNNEN.

 

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Vertraulichkeit und Datenschutz

Beispiel für CRITICAL INCIDENT Meldung

Datum des Vorfalles

29.9.2008

Wo ist es passiert

Praxis

Was ist falsch gelaufen

Bei einem Patienten wird ein melanomverdächtiges Pigmentmal exzidiert. Die histologische Untersuchung bestätigt die Verdachtsdiagnose eines frühen Melanoms. Der Patient erfährt erst mit 2 Monaten Verspätung seine Diagnose und alle weiteren Behandlungsmassnahmen setzen somit auch erst verspätet ein.

Folge des Fehlers/Mangels

Gravierende Folgen haben sich nicht ergeben. Die weitere Diagnostik und Therapie konnte leitliniengerecht fortgesetzt werden.

Mögliche Ursachen/Gründe, die zum Fehler geführt haben

Der Patient war auf eigenen Wunsch zur Fädenentfernung bei einem Arzt am Urlaubsort. Normalerweise werden die histologischen Befunde stets bei der Fädenentfernung besprochen oder die Pat. fragen telefonisch nach, wenn klar ist, dass sie nicht zur Fädenentfernung erscheinen werden.
Eine zusätzlich von uns geführte Kontroll-Liste im Computer, wo jeder abgehakt wird, der seinen Befund erfahren hat, hat versagt.

Vorschlag, wie der Fehler vermieden werden kann

Kontroll-Liste und Bearbeitung der Eingangshistologien müssen von derselben Person geführt werden und beim Übernehmen des Befundes in die elektronische Karteikarte muss gezielt festgestellt werden, ob ein Pat. noch/schon auf der Kontroll-Liste steht.

Wie häufig tritt der Fehler in Ihrer Einrichtung auf?

erstmalig

Kommentar

Nachverfolgung histologischer Eingangsbefundes
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Fehlerreport