BASALZELLKARZINOM |
1. Allgemeines
1.1 Definition und klinische Epidemiologie: Das Basalzellkarzinom ist ein lokal destruierender Tumor, der in der Regel nicht metastasiert. In der Literatur sind Einzelfälle einer Metastasierung beschrieben. In Mitteleuropa stellt das Basalzellkarzinom einen der häufigsten malignen Tumoren dar. In Deutschland beträgt die Inzidenz ca 100 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr. Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 60 Jahren. Eine Tendenz zu jüngerem Manifestationsalter ist erkennbar. Männer und Frauen sind gleichmäßig betroffen. Es tritt zu 80 % im Kopf-Halsbereich auf. In seltenen Einzelfällen kann das Basalzellkarzinom durch ein destruierendes Wachstum per kontinuitatem in lebenswichtige Strukturen des Kopf-Halsbereiches zum Tode führen, aber in der Regel tritt keine Metastasierung auf [Lo et al. 1991]. Ätiologische Faktoren sind insbesondere eine genetische Disposition mit geringer Hautpigmentierung sowie die UV-Belastung der Haut. Das Tumorwachstum beginnt in der Regel ohne Präkanzerose. Basalzellkarzinome auf Narben und auf Nävi sebacei werden beobachtet. Eine Auslösung durch Arsen und ein erhöhtes Risiko bei langfristiger medikamentöser Immunsuppression sind bekannt. Das Basalzellkarzinom kann im Rahmen assoziierter Syndrome wie Xeroderma pigmentosum, Basalzellnävussyndrom [Woolgar et al. 1987; Gorlin, 1987] und Albinismus entstehen.
1.2 Klinik und Histologie: Basalzellkarzinome beginnen zumeist als flach erhabene, umschriebene, gelblich-rötliche Läsionen mit einem perlschnurartigen Randsaum. Daneben existieren andere Varianten wie die als rote Flecken erscheinenden Rumpfhautbasaliome (superfizieller Typ) oder die an Vernarbungen erinnernden sklerodermiformen Basaliome. Fortgeschrittenere Basalzellkarzinome gehen in Erosionen und Ulzerationen über, und können auch unterliegende Gewebe (Muskel, Knorpel, Knochen) zerstören.
Histogenetisch stammen Basalzellkarzinome von den Zellen der Basalzellschicht und/oder der äußeren Wurzelscheide der Haarfollikel ab. Zum Teil zeigen sie eine Differenzierung, die an Merkmale von Adnexorganen, (Follikel, Talgdrüsen, ekkrine oder apokrine Schweißdrüsen) erinnern. Die histologische Subtypisierung der Basalzellkarzinome basiert auf unterschiedlichen Differenzierungsmustern, die auch in der aktuellen histologischen Klassifizierung der WHO zum Ausruck kommen [Lever, Schaumburg-Lever, 1990; Heenan et al. 1996]. Diese Einteilung hat sich in der Praxis bewährt: -Multifokales superfizielles Basalzellkarzinom (superfiziell multizentrisch) -Solides noduläres Basalzellkarzinom -Adenoides noduläres Basalzellkarzinom -Zystisches noduläres Basalzellkarzinom -Infiltratives Basalzellkarzinom, nicht sklerosierend, sklerosierend (desmoplastisch, morpheaartig) -Fibroepitheliales Basalzellkarzinom -Basalzellkarzinom mit adnexoider Differenzierung, follikulär, ekkrin -Basosquamöses Karzinom -Keratotisches Basalzellkarzinom -Pigmentiertes Basalzellkarzinom -Basalzellkarzinom beim Basalzellnävussyndrom -Mikronoduläres Basalzellkarzinom
(Anmerkung: die drei Subtypen des nodulären Basalzellkarzinoms des soliden, adenoiden und zystischen nodulären Basalzellkarzinoms sind in der WHO-Klassifikation unter einer Ziffer zusammengefaßt. Das klinische infiltrative Verhalten dieser Typen ist nach klinischer Erfahrung jedoch unterschiedlich: der adenoide zeigt eine wesentlich ausgedehntere subklinische Infiltration als der zystische, der solide nimmt eine Mittelstellung ein, sodaß eine gesonderte Aufführung dieser Typen u. E. notwendig ist.) Gehäuft finden sich Mischformen dieser Typen. Auch Kollisionstumoren mit dem Plattenepithelkarzinom sind möglich. Neben diesen Formen gibt es eine Reihe seltener Varianten wie das adamantoide Basalzellkarzinom, das Klarzellenbasalzellkarzinom u.a. Der infiltrative Typ des Basalzellkarzinoms weist die höchste Malignität mit einem hohem Lokalrezidivrisiko auf. Das sog. metatypische Basalzellkarzinom zeigt fokale Strukturen eines Plattenepithelkarzinoms und ist damit ein "echter" maligner Tumor mit der Möglichkeit einer Metatasierung. Differentialdiagnostisch muß bei diesem Typ das desmoplastische Plattenepithelkarzinom ausgeschlossen werden, das aufgrund seiner Morphologie an das fibrosierende Basalzellkarzinom erinnert.
1.3 Prognose und Stadieneinteilung: Das Basalzellkarzinom der Haut entwickelt sich über Monate bis Jahre und geht in langen Verläufen in ulzerierende Läsionen (Ulcus rodens) über, die auch tiefe Gewebsstrukturen zerstören können (Ulcus terebrans). Die Gefahr eines letalen Ausgangs besteht , wenn diese Zerstörung lebenswichtige Strukturen einbezieht. Metastasierungen sind wesentlich seltener als 1:1000. Für Basalzellkarzinome wie für Plattenepithel- und andere Karzinome der Haut gilt die derzeitige Stadieneinteilung nach der UICC-Klassifikation. Allerdings ist sie im klinischen Gebrauch wertlos, da die T-Klassifizierung zu grob ist und die Kategorieen N und M praktisch nich vorkommen. Um eine Sicherung der Therapiequalität zu ermöglichen, sind demgegenüber folgende Angaben notwendig: -Klinische Tumorgröße (horizontaler Tumordurchmesser) -Lokalisation -Basaliomtyp -Histologische Tiefenausdehnung (vertikaler Tumordurchmesser) -Therapeutischer Sicherheitsabstand (bei Resektion, bzw bei Radiatio oder Kryotherapie)
Resektionsränder mikroskopisch im Gesunden/ nicht im Gesunden. Bei dieser Aussage ist allerdings die histopathologische Aufarbeitungstechnik des Tumorpräparates von entscheidender Bedeutung (siehe Abschnitt 3.). |
2. Diagnostik Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt [Presser, Taylor, 1987]. Notwendig ist die histologische Sicherung je nach Größe des Tumors und therapeutischem Ansatz durch Inzisionsbiopsie, Exzisionsbiopsie oder therapeutischer Exzision. Nicht notwendig, aber unter Umständen nützlich ist die präoperative Darstellung mittels der hochauflösenden Ultraschalldiagnostik [Hoffmann et al. 1990]. Die Abgrenzung des Tumors ist je nach Tumortyp wenig zuverlässig möglich [Anargyrou, Breuninger, 1993; Gassenmaier et al. 1990; Hoffmann et al. 1991]. Bei pigmentierten Basalzellkarzinomen kann die Auflichtmikroskopie bei der Abklärung der Differentialdiagnose herangezogen werden [Kreusch, Rassner, 1991]. Notwendig ist bei destruierenden Basalzellkarzinomen eine weitere Ausbreitungsdiagnostik mittels CT oder MRT. Bei klinischem Verdacht auf eine Metastasierung in Lymphknoten oder in innere Organe werden die üblichen organspezifischen Untersuchungen wie z. B. Lymphknotensonographie, Röntgen-Thorax, Computertomographie des Abdomens etc. zur weiterführenden Diagnostik durchgeführt. |
3. Therapie Die operative Therapie mit histologischer Absicherung stellt das Standardvorgehen in der Behandlung von Basalzellkarzinomen dar. Bei inkompletter Resektion ist die Möglichkeit der Spontanregression in situ belassener Tumoranteile nachgewiesen, allerdings je nach Tumortyp in sehr unterschiedlichem Ausmaß. Bei soliden Typen ist sie eher möglich als beim infiltrativen Typ. Da die Spontanregression nicht vorhersehbar ist, muß im Gesicht und insbesondere beim infiltrativen Typ immer eine Nachoperation bis zum Nachweis tumorfreier Schnittränder durchgeführt werden [Richmond, Davie, 1987; Breuninger et al. 1992; De Silva, Dellon, 1985]. Die Palette der weiteren Therapiemodalitäten ist groß [Fleming et al. 1995]. Durch den lokal destruierenden Charakter des Basalzellkarzinoms und dessen z.T. prätherapeutisch nicht erkennbares subklinisches Wachstum [Breuninger, Dietz, 1991; Breuninger, 1993] sind die Behandlungsergebnisse der verschiedenen Verfahren allerdings unterschiedlich.
Stufendiagramm der Therapie des Basalzellkarzinoms: Geringste Rezidivgefahr: Mikrographische Chirurgie (Lückenlose Randschnitthistologie)
Sonst konventionelle Chirurgie mit Sicherheitsabstand von 3 -10 mm
3.1 Mikrographische Chirurgie (Lückenlose Randschnitthistologie): Das lokale infiltrative Wachstum aller Basalzellkarzinomtypen ist gekennzeichnet durch asymmetrische, meist sehr schmalsträngige subklinische Ausläufer, teils langstreckig (bis mehrere cm) in horizontaler Richtung [Breuninger et al. 1989c; Breuninger et al. 1989a]. Eine dauerhafte Heilung kann mit hoher Sicherheit (95-99,5 %) durch die mikrographische Chirurgie erreicht werden [Kopke, Konz, 1995; Hruza, 1994; Breuninger et al. 1989b; Rowe et al. 1989b; Riefkohl et al. 1985]. Bei Rezidivtumoren kann die Rezidivrate bis auf 15% ansteigen [Rigel et al. 1981; Weissmann et al. 1981]. Die mikrographische Chirurgie bedeutet die sparsame chirurgische Exzision des Tumors (2-4 mm Sicherheitsabstand) mit einer topographischen Markierung und anschließender lückenloser histologischer Aufarbeitung der gesamten Exzisataußenfläche (Siehe Abbildung) [Breuninger, Schaumburg-Lever, 1988; Breuninger, 1984; Holzschuh, Breuninger, 1996]. Damit ist eine topographische Zuordnung von subklinischen Ausläufern möglich, gegebenenfalls mit der Durchführung von Nachexzisionen, bis die Exzisataußenfläche tumorfrei ist. Wegen der großen subklinischen Infiltrationspotenz und der hohen Rezidivneigung ist die mikrographische Chirurgie vor allem bei Rezidiven und bei größeren Tumoren in Problemlokalisationen oder bei invasiv wachsenden Basaliomtypen zu empfehlen [Sahl, 1995; Breuninger, 1987 ,Randle, 1996; Richmond, Davie, 1987]. Hierbei werden unterschiedliche Methoden für Kryostatschnitte (z. B. die in Amerika übliche Technik nach Mohs) und auch für Paraffinschnitte (z. B. die Randschnittechnik nach Breuninger) entwickelt. Diese Methoden erlauben eine lückenlose Schnittrandkontrolle und auch eine Reduzierung des Sicherheitsabstandes. Deshalb kann das Verfahren auch bei kleinen unproblematischen Tumoren von Vorteil sein, da wegen der hohen diagnostischen Sicherheit gesunde Haut geschont werden kann und nur entsprechend der histologisch festgestellten Tumorinfiltration exzidiert wird. Dieses Verfahren bietet also sowohl Vorteile hinsichtlich der Sicherheit als auch des kosmetischen Ergebnisses. Diese Aufarbeitung kann sowohl im Kryostatschnitt- als auch im Paraffinschnittverfahren durchgeführt werden. Bei ausgedehnten Tumoren, bei Tumoren in schwieriger Lokalisation oder unklarer Abgrenzung sollte der Defekt bis zum Nachweis der kompletten Entfernung aller Tumoranteile offen gelassen werden.
3.2 Konventionelle Chirurgie: Die konventionelle Chirurgie mit stichprobenartiger histologischer Kontrolle [Breuninger et al. 1988] muß infolge der spezifischen lokalen Infiltration der Basalzellkarzinome mit einem höheren Rezidivrisiko rechnen, das in der Regel 5 - 10 % beträgt [Silverman et al. 1991a; Steinkogler, Scholda, 1993; Rowe et al. 1989c; Robinson et al. 1989; Rowe et al. 1989b; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et al. 1992a]. Einige Autoren geben sogar, insbesondere bei Kollektiven mit Rezidivtumoren, bis zu 50% Rezidive an [Casson, 1980; Conley, 1974; Koplin, Zarem, 1980; Lang, Maize, 1986; Levin, 1983; Marchac et al. 1982; Nevrkla, Newton, 1974; Payne, 1966; Reyman, 1980; Rowe et al. 1989a; Schmid-Ganz, Eichmann, 1989; Schubert et al. 1979; Taylor, Baarisoni, 1973; Waldmann, Wätzig, 1979]. Bei diesen Angaben spielt die Zusammensetzung der Kollektive nach Tumorgröße, Tumortyp und Lokalisation sowie Primärtumor- oder Rezidivtumortherapie eine wichtige Rolle. Diese Angaben sind nur in wenigen Publikationen ausreichend dokumentiert, so daß eine Vergleichbarkeit verschiedener Behandlungen nur eingeschränkt möglich ist. Um bei konventioneller Chirurgie eine ausreichende Rezidivsicherheit zu erreichen, müssen auch bei kleinen Tumoren zu Lasten des Patienten größere Sicherheitsabstände (0.3-1 cm) eingeplant werden, ohne damit aber die höhere Sicherheit der mikrographischen Chirurgie zu erreichen. Bei sehr kleinen soliden Tumoren (<5mm) kann eine alleinige Querschnittsuntersuchung in engen Schnittebenen auch sehr gute Ergebnisse liefern (Rezidivrate 1-2 %). Bereits klinisch basaliomverdächtige Läsionen, die vollständig exzidiert wurden, sollten in besonderer Weise, z. B. mittels serieller Stufentechnik barbeitet werden, um eine Schnittrandbeurteilung zu ermöglichen. Einfache repräsentative Schnitte reichen hierfür nicht aus.
3.3 Kryotherapie: Die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff nach dem Kontakt- oder offenem Sprayverfahren bei -196° C ist ein Verfahren, bei dem mit sachgerechter Anwendung vergleichbare Ergebnisse wie mit konventioneller Chirurgie erreichbar sind, wenn entsprechende Sicherheitsabstände eingehalten werden [Hall et al. 1986; Tuppurainen, 1995; Rowe et al. 1989c; Rowe et al. 1989b]. Sie kann bei gut abgrenbaren, nicht zu großen, oberflächlichen Tumoren insbesondere bei Patienten höheren Alters eine Alternative zur Operation darstellen. |
4. Strahlentherapie Die Strahlentherapie hat vergleichbare Heilungsaussichten wie eine konventionelle chirurgische Behandlung [Silverman et al. 1991a; Rowe et al. 1989c; Rowe et al. 1989b; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et al. 1992b; Smith, Grande, 1991, Lovett et al. 1990, Grieb et al. 1995]. Aufgrund der besseren Ergebnisse der mikrographischen Chirurgie wird allerdings vielfach bei Tumoren im Gesichts- /Hals- und Handbereich primär diese Therapieform bevorzugt. Die Indikation zu einer Strahlenbehandlung besteht vor allem bei primärer Inoperabilität, bei postoperativem mikroskopischen (R1-Resektion) oder makroskopischen Resttumor (R2-Resektion). Eine weitere Indikation besteht, wenn es postoperativ zur Rezidivbildung kommt und eine in sano-Resektion unwahrscheinlich ist. Bestrahlungstechnik: Die Standardbehandlung besteht in einer Röntgenoberflächenbestrahlung. Das Bestrahlungsfeld umschließt den sichtbaren Tumor mit einem Sicherheitssaum von 0,5 bis zu 1,5 cm je nach Tumorgröße. Das umgebende Gewebe wird ebenso wie besondere Risikoorgane wie Augen unter Einschluß der Wimpern und Tränendrüsen oder Ohrknorpel durch Bleimasken geschützt. Die Dosis richtet sich nach Größe, Lokalisation und den umgebenden strahlenempfindlichen Strukturen mit Einzeldosen zwischen 1,8 und 5 Gy. Niedrigeren Einzeldosen sollte wegen besserer Verträglichkeit des Normalgewebes der Vorzug gegeben werden. Die insgesamt zu applizierende Dosis zwischen 50 Gy (adjuvante Situation) und 70 bis 74 Gy liegen [Griep et al. 1995]. |
5. Chemotherapie/Immuntherapie
5.1 Lokale Chemotherapie/Immuntherapie: Eine Indikation für eine lokale Chemo- oder Immuntherapie ist alternativ zu anderen Verfahren bei multiplen (Rumpfhaut-) Basalzellkarzinomen gegeben. Das Zytostatikum 5-Fluorouracil wird topisch täglich für 4-6 Wochen angewendet (1-5% in Creme oder Salbe). 5-Fluorouracil wirkt weitgehend selektiv auf die hyperproliferativen Anteile der epidermalen Kanzerosen. Allerdings treten auch auf gesunder Haut Irritationen auf. Nach 1-2 Wochen kommt es an den befallenen Stellen zu entzündlichen Reaktionen und erosiven Veränderungen. Das Hauptproblem dieser Behandlung besteht darin, die Compliance der Patienten zu gewährleisten [Tsuji et al. 1993]. Basalzellkarzinome sprechen auf eine intraläsionale Behandlung mit Typ-I-Interferonen (a, b) zu einem Prozentsatz von 50 - 90 % bei Injektion von 3 x wöchentlich 1-3 Mio.IE. über 3 Wochen mit klinischer Rückbildung an. Die Behandlungen sind bisher experimentell, Lanzeituntersuchungen mit Rezidivraten wurden bisher nicht publiziert, ein Vorteil bei ausgedehnten Basalzellkarzinomen bleibt noch weiter zu überprüfen [Stenquist et al. 1992; Reymann, 1979], Kosten-Nutzen-Analysen exisiteren bisher nicht.
5.2 Systemische Chemotherapie bei metastasierten Basalzellkarzinomen: Die Prognose metastasierender Basalzellkarzinome ist ungünstig und die medianen Überlebenszeiten werden mit 10-20 Monaten angegeben. Erfolgreiche Behandlungen wurden mit Cisplatin (100 mg/m² alle 3 Wo.) und unter Verwendung von systemisch 5-Fluorouracil in Kombination mit Cisplatin (100 mg/m² Cisplatin d1 und 1000 mg/m² 5-Fluorouracil als kontinuierliche Infusion d1-d5 alle 3 Wo.) angegeben [Lo et al. 1991; Khandekar 1990]. Die Remissionsraten liegen bei dieser Chemotherapie offenbar höher als 50 %, die Remissionzeiten betragen zumeist aber nur wenige Monate. |
6. Weitere Therapieformen Die Kürettage das tangentiale Abtragen (Shaveexzision) und die Elektrodessikation sind speziell beim superfiziellen Typ besonders im Rumpf- und Extremitätenbereich anwendbar, ggf. auch die photodynamische Therapie und Lasertherapie [Gregory, Goldman, 1986; Szeimies, Landthaler, 1995; Adams, Price, 1979; Rowe et al. 1989c; Spiller, Spiller, 1984; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et al. 1991b]. Bei allen anderen Typen führen diese Therapieformen zu erhöhten Rezidivraten. |
7. Nachsorge Auch nach mikrographischer Chirurgie bei Primärtumoren ist trotz der geringen Rezidivrate wegen der Möglichkeit des Auftretens neuer Tumoren (ca. in 30%) eine Nachsorge nötig. Bei anderen Verfahren werden Rezidive nach nicht erkannter subtotaler Exzision meist (ca. 70 %) in einem Zeitraum von drei Jahren klinisch erfassbar, können aber auch noch nach über 10 Jahren auftreten Deshalb ist die Aufklärung des Patienten verbunden mit einer genauen Anweisung zur Selbstuntersuchung von größter Bedeutung.. Eine klinische Nachkontrolle ist zumindest 3 Jahre lang jährlich empfehlenswert. Patienten mit lokal rezidivierenden oder nicht in toto exzidierten Tumoren oder solche mit höherem Risiko auf weitere neue Tumoren (Immunsuppression [Leigh, Glover, 1995], genetische Disposition) werden individuell engmaschiger nachkontrolliert [Marghoob et al. 1993]. |
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