CANDIDOSE DES WEIBLICHEN GENITALS

Definition

Von Sproßpilzen der Gattung Candida, überwiegend von der Art Candida albicans, hervorgerufene Entzündung der Vulva und/oder der Vagina. Bei gesunden  prämenopausalen Frauen findet man in etwa 10 %, bei gesunden Schwangeren in 30 % und bei gesunden postmenopausalen Frauen in 5 - 10 % Hefepilze in der Vagina, ohne daß subjektive Beschwerden oder Krankheitszeichen bestehen. Diese Befunde bedeuten eine Kolonisation und keine Infektion der Vagina.

Die Vulva-Candidose wird unterteilt

erstens  in die vesikulöse Form

zweitens in die diffus-ekzematöse Form mit Schwellung und Rötung der Schamlippen

drittens die follikuläre Form mit Pusteln und Papeln im Bereich der Schamhaarfollikel.

Die Vaginal-Candidose unterteilt man

in die leichte Form mit Juckreiz, Brennen und geringem Fluor, wobei das klinische Bild noch keine Kolpitis zeigt.

Bei der mittelschweren Form sind die subjektiven Beschwerden die gleichen wie zuvor, aber es sind Entzündungszeichen im Sinne einer Kolpitis sichtbar.

Die schwere Vaginal-Candidose wird subjektiv von Juckreiz, häufig auch von brennenden Schmerzen begleitet, das klinische Bild beherrscht eine nekro-tisierende schwere Kolpitis.

In allen drei Fällen sind aus dem Vaginal-Sekret Candida-Arten, in 80 - 90 % Candida albicans, kulturell anzüchtbar.

Neuere Untersuchungen belegen, daß Candida albicans-Infektionen mit Juckreiz und Brennen sowie mit einer Entzündung der Vagina und/oder der Vulva einhergehen, während Infektionen mit Candida glabrata ausgesprochen symptomarm verlaufen. Hier sind überwiegend nur subjektive Beschwerden wie Juckreiz und geringes Brennen vordergründig. Massive Entzündungen der Vagina werden praktisch nicht gesehen, ebenso selten eine Vulvitis.

Differentialdiagnosen: von der Vulvovaginalcandidose müssen andere gynäkologische Infektionen wie z. B. die bakterielle Vaginose, die bakterielle Vaginitis sowie die Vulvovaginitis mit Nachweis von A-Streptokokken abgegrenzt werden. Desweiteren sind in die Differentialdiagnosen die Trichomoniasis, der Herpes genitalis, Chlamydieninfektionen, aber auch die Gonorrhoe sowie nicht durch Erreger hervorgerufene juckende Vulvaerkrankungen, z. B. der Lichen sclerosus mit einzubeziehen. Ekzematöse Veränderungen der Vulva können auch auf eine Kontaktallergie bzw. auf  übertriebene Hygienemaßnahmen zurückgeführt werden.

Untersuchungen

Notwendig

Klinische Inspektion  - sowohl der Vulva als auch der Vagina

Nativpräparat aus Vaginalsekret - Scheidensekret wird auf einen Objektträger aufgebracht und mit einem Tropfen Kochsalzlösung vermischt. Das Nativpräparat wird bei einer 250- oder 400fachen Vergrößerung betrachtet, sofern möglich, liefert die Phasenkontrastmikroskopie plastischere Bilder als das Hellfeld.  Ist ein Fluoreszenzmikroskop verfügbar, so kann eine Anfärbung mit einem optischen Textilweißmacher das Auffinden von Pilzzellen erheblich erleichtern.

Pilzkultur - Zur Anzüchtung von Sproßpilzen aus Vaginalsekret wird dieses mit   einem Wattetupfer auf  Sabouraud-Glukose Agar oder einem anderen geeigneten Agar ausgestrichen. Die Kultur ist bei 28 oder 37° im Brutschrank zu bebrüten und nach 24 bis 48 Stunden auf das Wachstum von Sproßpilzen hin zu kontrollieren. Die Beurteilung sollte grob quantitativ erfolgen. Zur Bestimmung der Pilzart sind Subkulturen auf Reis Agar anzulegen, um die Chlamy-sporenbildung von Candida albicans beurteilen zu können, alternativ kann der Keimschlauchtest zur Schnellidentifizierung von Candida albicans angesetzt werden.

Keimschlauchtest - in 0,5  - 1 ml Serum (menschliches oder tierisches Serum) wird eine Suspension  von 10⁵ bis 10⁶ Hefezellen/ml des zu prüfenden Hefestammes eingeimpft. Nach 2 - 3 Stunden Inkubation bei 35 - 37° C kann ein Deckglaspräparat der Serum-Hefesuspension angefertigt werden und die Keimschlauchbildung, sofern Candida albicans vorliegt, beobachtet werden. Zur sicheren Differenzierung von Candida glabrata sind Fermentations- und Assimilationsleistungen zu überprüfen. Einen Hinweis auf Vorliegen von Candida glabrata kann die Subkultur mit Reisagar geben. Candida glabrata bildet weder echte noch Pseudomycelien. Diese morphologischen Hinweise können allerdings nicht als ausreichend zur Differenzierung von C. glabrata angesehen werden.

Therapie

Die Vaginal-Candidose kann primär lokal oder systemisch behandelt werden. Für die lokale Therapie sind Polyene (Nystatin-, Amphotericin B), Imidazol und Ciclopirox olamin-Vaginalia im Handel und für die orale Therapie Triazole. Die Vaginaltabletten oder Ovula sind an 1, 3 bzw. 6 aufeinanderfolgenden Tagen (in Abhängigkeit vom Präparat) tief in die Scheide einzuführen. Bei Entzündungen der Vulva sollte eine antimykotische Salbe mehrfach täglich auf die betroffenen Stellen aufgestrichen werden. Führt die alleinige Lokalbehandlung nicht zum gewünschten Erfolg und  sind immer wieder Candida albicans bzw. andere Candidaarten im Scheidensekret nachgewiesen worden, wird eine systemische Behandlung mit oralen Triazolen empfohlen. In Frage kommen Fluconazol (Fungata  Kapseln) und Itraconazol (Siros  Kapseln). Diese haben im Fall von Candida glabrata bzw. Candida krusei eine so schwache Wirksamkeit, daß sie in diesen Fällen in üblicher Dosierung nicht empfholen werden können. Derzeit kann bei chronischen Vaginalbeschwerden durch Candida glabrata eine wenigstens dreiwöchige Therapie mit mindestens 750 mg Fluconazol täglich und bei Candida krusei-Vaginitis eine übliche Lokaltherapie versucht werden.

Partnertherapie - während bislang die gleichzeitige Partnerbehandlung gefordert wurde, haben placebokontrollierte Doppelblindstudien ergeben, daß die lokale Partnertherapie keine signifikante Verbesserung der Heilungsrate gebracht hat. Bei chronischen Rezidiven sollten aber Penis und Sperma des Partners untersucht werden. Bei Nachweis der gleichen Hefeart wie der Partnerin ist eine orale Triazotherapie zu diskutieren.

Darmbehandlung? - Sollte eine übermäßige Candida albicans-Besiedlung des Darmes vorliegen, die durch Stuhluntersuchungen nachgewiesen ist (> 10⁴ KbE/g Stuhl), kann eine kurzzeitige orale Behandlung mit Nystatin hilfreich sein. Eine ``Darmsanierung" ist nicht möglich und nicht notwendig, da die Candida albicans-Besiedlung der Faeces in geringer Keimzahl und bei immun-kompetenten Menschen  einen Normalbefund darstellt.

Bei Fortbestehen subjektiver Beschwerden und ggf. auch objektiver Entzündungszeichen, ohne daß Hefen in der Vagina nachgewiesen werden können, muß die Diagnose Genitalcandidose kritisch hinterfragt werden. In diesen Fällen ist es nicht hilfreich, unkritisch weiter mit Antimykotika zu behandeln. Allerdings ist auch nicht jeder Nachweis von vereinzelten Hefepilzkolonien der Beweis einer Vaginal-Candidose. Die Vulvodynie z. B. kann ein Hinweis auf gestörte Partnerschaftsbeziehungen oder auch Anzeichen einer larvierten Depression sein, die nicht selten über lange Zeit erfolglos antimykotisch behandelt wird. Hier sind völlig andersartige therapeutische Maßnahmen notwendig.

Literatur

W. Mendling:  Vaginose, Vaginitis und Zervizitis

Berlin - Heidelberg - New York, Springer 1995