Plattenepithelkarzinom der Haut einschließlich des Unterlippenrotes und der Augenlider (Spinaliom, Stachelzellkarzinom) |
1. Allgemeines 1.1 Definition und klinische Epidemiologie: Das Plattenepithelkarzinom der Haut und des Unterlippenrotes ist ein maligner Tumor, der lokal destruierend wächst aber nicht häufig metastasiert. In Mitteleuropa ist das Plattenepithelkarzinom mit einer Inzidenz von ca 25-30 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern und Jahr der zweithäufigste maligne Hauttumor. Er tritt zu 90 % im Gesicht auf. Bei Immunsupprimierten [Liddington et al. 1989; Glover et al. 1994] ist die Inzidenz stark erhöht und die Krankheitsverläufe sind ungünstiger. Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 70 Jahren. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Eine Metastasierung entwickelt sich zuerst immer lymphogen lokoregionär. Die Letalität ist insgesamt gering. Metastasierungen treten nur bei ca. 5 % der Tumorträger auf. Die 5-Jahresüberlebensrate bei Metastasierung liegt bei 25-50%. Der Tod tritt entweder durch die lokale, nicht beherrschbare Infiltration lebenswichtiger Strukturen überwiegend des Kopf -Halsbereiches durch den Tumor selbst oder seiner regionären Metastasen und/oder durch Fernmetastasierung ein. Ätiologische Faktoren sind insbesondere eine genetische Disposition mit lichtempfindlicher Haut (Maximalvariante Xeroderma pigmentosum) sowie die UV Belastung der Haut [Stenbeck et al. 1990]. Das Tumorwachstum beginnt meist mit einer Präkanzerose (solare/aktinische Keratose [Marks, Rennie, 1998]) oder auf vorgeschädigter Haut (Strahlennarbe, Lupus vulgaris, Condylomata accuminata durch onkogene HPV [Moy, Eliezri, 1994], z. B. Buschke Löwenstein Typ). Die Karzinome des Unterlippenrotes als Übergangsepithel zeigen in Vergleichskollektiven eine vergleichbare Prognose wie das Plattenepithelkarzinom der Haut, und sie sind in aller Regel wie diese UV-induziert [Breuninger, 1987; Breuninger et al. 1990]. Auch die Karzinome der Lidhaut unterscheiden sich im biologischen Verhalten nicht von den anderen. Deshalb werden beide Tumorentitäten im Zusammenhang mit dem Plattenepithelkarzinom der Haut abgehandelt. Mundhöhlenkarzinome haben dagegen eine deutlich ungünstigere Prognose.
1.2 Klinik und Histologie: Das klinische Erscheinungbild ist nicht so variabel wie das des Basalzellkarzinoms, jedoch kommen Überschneidungen vor. Infiltrative Plattenepithelkarzinome können sich ebenfalls aus geröteten Flecken oder hyperkeratotischen Herden (solare Keratosen, Morbus Bowen) entwickeln. Meist handelt es sich um einen Tumor mit Krustenauflagerung und oder mit Ulzeration. Plattenepithelkarzinome wachsen infiltrierend und destruierend. Die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen in situ beginnt mit der Aufhebung der normal geschichteten Architektur der Epidermis und der Entwicklung zellulärer Atypien. Kommen diese nur herdförmig vor, so wird der Befund als aktinische Keratose bzw. aktinische Cheilitis eingeordnet. Durchsetzen diese Veränderungen die gesamte Epidermis, so wird der Befund als Morbus Bowen (Intraepidermales Karzinom) oder Erythroplasie Queyrat (Übergangsschleimhäute) bezeichnet. Beide Formen sind in situ-Karzinome, jedoch mit deutlich unterscheidbarer Klinik und Histologie. Auch in ihrem lokalen Ausbreitungsverhalten zeigen sich insofern deutliche Unterschiede als der Morbus Bowen im Randbereich in einen subklinischen Anteil übergeht, der manchmal viele Millimeter betragen kann. Ein postherapeutisch aus diesem Anteil zurückgelassener M. Bowen kann zum Rezidiv führen. Auch wird in der Literatur eine schlechtere Prognose des Bowenkarzinoms postuliert. Invasive Plattenepithelkarzinome bestehen aus atypischen epithelialen Tumorzellformationen, die über die Epidermis hinaus in die unterliegende Dermis reichen. Die Zellen neigen wie die Zellen des Stratum spinosum der Epidermis zur Verhornung und es bilden sich sog. Hornperlen. Die Diagnose wird mittels der Routinehistologie gestellt.
1.3 Stadieneinteilung und Prognose: Im derzeit gültigen TNM-System (UICC 1992) ist eine TNM-Klassifikation für Hautkarzinome angegeben. Sie gilt für das Plattendpithelkarzinom der Haut, ausgenommen jene der Augenlider, der Vulva und des Penis. Entsprechend UICC ist sie für Karzinome der Lippenhaut, nicht aber für solche des Lippenrotes vorgesehen, für die die Klassifikation der Mundhöhlenkarzinome gilt. Nach Breuninger 1987, sowie Breuninger et al 1990 kann die für Hauttumoren geltende TNM-Klassifikation wegen des nicht oder nur unwesentlichen unterschiedlichen biologischen Verhaltens auch für Plattenepithelkarzinome des Unterlippenrotes und der Augenlider angewendet werden. Im folgenden wird daher nur das TNM-System für die Hautkarzinome beschrieben.
TNM System: Die T-Kategorie wird aufgrund der klinischen Untersuchung, N- und M-Kategorien aufgrund der klinischen Untersuchung und bildgebender Verfahren bestimmt. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die klinische Klassifizierung. Die T Klasse soll Rückschlüsse auf das Risiko einer zu erwartenden Metastasierung erlauben, wenn diese bei der Primärtherapie noch nicht stattgefunden hat. Tabelle 1: TNM-Klassifikation von Plattenepithelkarzinomen:
Diese Einteilung erscheint nach heutigen Maßstäben als vereinfacht und sie schöpft die Möglichkeiten für die Prognoseschätzung nicht aus. Darüberhinaus finden sich fast die Hälfte aller Tumoren in der T1 Klasse und weniger als 10 % in der T3 Klasse. Die T4 Klasse ist heterogen zusammengesetzt, da an der Helix eine Invasion des Knorpels oder an der Lippe der Muskulatur auch bei sehr kleinen Tumoren stattfinden kann. Die rein klinische Klassifizierung muß also durch weitere histopathologische Parameter ergänzt werden. Um dies auszudrücken wird vor die entsprechende T Klasse ein p hinzugefügt: Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N- und M-Kategorien. Die prognostischen Einschätzungen nach der pT Klasse beziehen sich dabei, in der Literatur unausgesprochen, auf einen mittleren Entdifferenzierungsgrad gewöhnlicher Platteneptihelkarzinome. Die Malignität anderer Typen von Plattenepithelkarzinomen der Haut ist sehr unterschiedlich. Deshalb ist eine Einteilung nach dem histologischen Typ neben der pTNM Klassifizierung für eine realistische Prognoseeinschätzung notwendig.
Zunächst wurde als erster Parameter der Grad der Differenzierung, (Grading) eingeführt. Dieser wird in der Regel postoperativ durch die histologische Untersuchung festgestellt. Der Differenzierungsgrad von Plattenepithelkarzinomen wird nach Broders in vier Grade eingeteilt, die zum Prozentsatz undifferenzierter Zellen ohne Verhornungstendenz korrespondieren (Tabelle 2).
Tabelle 2: Histopathologisches Grading von invasiven Plattenepithelkarzinomen
Diese Einteilung in 4 Grade ist für den klinischen Alltag nicht gut tauglich, da die Grenzen im Einzellfall sehr schwer zu ziehen sind. Außerdem korrelliert die Verhornung nicht immer mit dem Grad der Entdifferenzierung der Zellen. Es sind daher Bestrebungen im Gange eine Einteilung in drei Grade der Zellentdifferenzierung unabhängig von der Verhornung einzuführen. Als weiterer histopathologisch erfaßbarer Parameter zur Festlegung der T Klasse wurde die Tumordicke vorgeschlagen [Breuninger et al. 1988; Breuninger et al. 1990; Hermanek et al. 1993; Breuninger, Hawlitschek, 1995]. Durch sie ist eine bessere Diskriminierung des Metastasierungsrisikos möglich (Tabelle 3).
Tabelle 3 Histopathologische Klassifizierung nach Tumordicke
* Auch bei Infiltration tiefer extradermaler Strukturen (T4) kann nach der Tumordicke weiter unterteilt werden.
Nach neueren Ergebnissen ist die Risikoklassengrenze von 5mm Tumordicke für klinisch Belange günstiger als 6mm [Breuninger, Hawlitschek, 1995] und stimmt auch mit der Einteilung des Zentralregisters des Deutsch- Österreichisch-Schweizerischen Arbeitskreises für Tumoren im Kiefer- und Gesichtsbereich [Pitz et al. 1995; Baredes et al. 1993] überein, z.B: T1-Tumoren bis 5 mm Tumordicke (histometrisch, TD) mit einer 5-Jahresüberlebensrate nach Cox von 80%, T2-Tumoren 5 bis 10 mm TD mit einer 5- Jahresüberlebensrate von 68%.
Letzteres stellt eine besonders gut differenzierte Form des Plattenepithelkarzinoms dar, für das zwar invasives Wachstum, aber keine Fernmetastasierung beschrieben wurde. Dieser histologischen Diagnose werden auch das Epithelioma cuniculatum, die orale floride Papillomatose und die sog. Riesencondylomata (Buschke-Löwenstein) zugeordnet. Noch nicht aufgenommen in die internationale Klassifikation ist das mit hohem Stromaanteil und schmalen Zellstängen stark infiltrativ, auch perineural oder perivaskulär, wachsende Desmoplastische Plattenepithelkarzinom [Breuninger et al. 1997; Breuninger, Tatasciore, 1995]. Dieser Typ ist mit seiner sehr hohen Rezidiv- (25 %) und Metastasierungspotenz (50 %) vom Kollektiv der gewöhnlichen Plattenepithelkarzinome abzutrennen. Vom invasiven Plattenepithelkarzinom muß das Keratoakanthom abgegrenzt werden, das histologische Ähnlichkeiten aufweist, aber einen eher gutartigen Verlauf nimmt. Es ist durch schnelles Wachstum, aber auch durch spontane Rückbildung gekennzeichnet. Charakteristisch sind die Ausbildung eines zentralen Hornpfropfes und die gute Abgrenzung gegenüber der umgebenden Dermis. Der Tumor metastasiert nicht. Der Einfluß der Lokalisation der Plattenepithelkarzinome wird noch kontrovers diskutiert. Die etwas schlechtere Prognose der Helix (ca.10 % Metasasen) und Unterlippenrot (ca. 8 % Metastasen) genüber ca. 5-6 % der anderen Lokalisationen könnte auf deren frühzeitige Infiltration tieferer Strukturen (Knorpel / Muskel) beruhen. Ebenso kontrovers ist noch der Einfluß präexistenter Hautläsionen wie Verbrennungsnarben, Fisteln oder Radioderme. Unbestritten ist die Verschlechterung der Prognose bei Immunsupprimierten Patienten nach Organtransplantation oder nach hochdosierter Chemotherapie. In der Literatur werden auch Lokalrezidive als prognostisch schlechtes Zeichen eigestuft [Eroglu et al. 1996; Tavin, Persky, 1996]. Dabei bleibt offen, ob das Lokalrezidiv selbst zu dieser Verschlechterung beiträgt oder ein Zeichen der Malignität des Tumors darstellt. Die UICC hat auf der Grundlage der pTNM Klassifikation eine Stadieneinteilung eingeführt, damit möglichst mit einem Blick der Stand der Tumorerkrankung erfaßt werden kann (Tabelle 4)
Tabelle 4: Stadieneinteilung von Plattenepithelkarzinomen / Stadiumgruppierung
Zur prognostischen Einschätzung und zur Sicherung der Therapiequalität sind nach den bisherigen Ausführungen folgende 12 Angaben zum Tumor notwendig [Liddington et al. 1989; Mendenhall et al. 1989; Di Gregorio et al. 1995; Glover et al. 1994; Breuninger et al. 1990; Eroglu et al. 1996; Friedman et al. 1985; Friedman, 1993] :
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2. Diagnostik Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Notwendig ist die histologische Sicherung je nach Größe des Tumors und therapeutischem Ansatz durch Inzisionsbiopsie, Exzisionsbiopsie oder therapeutischer Exzision. In Einzelfällen kann die präoperative Darstellung mittels der hochauflösenden Ultraschalldiagnostik herangezogen werden. Die Abgrenzung des Tumors ist je nach Tumortyp aber wenig zuverlässig möglich [Anargyrou, Breuninger, 1993; Gassenmaier et al. 1989; Hoffmann et al. 1991]. Neben der klinischen Untersuchung des Lymphabstromgebietes ist bei Plattenepithelkarzinomen ab einer Tumordicke von > 2 mm eine Ausbreitungsdiagnostik in Form einer Lymphknotensonographie zur Abklärung einer Lymphknotenmetastasierung erforderlich. Bei infiltrierend und destruierend wachsenden Karzinomen ist eine weitere Diagnostik mittels CT bzw. MRT notwendig. Bei klinischem Verdacht auf eine Fernmetastasierung werden die üblichen organspezifischen Untersuchungen wie z. B. Röntgen-Thorax, Computertomographie des Abdomens, evtl. Rö.-Zielaufnahmen und Panoramaschichtaufnahmen (OPT), Mundfilme sowie MRT etc. zur weiterführenden Diagnostik durchgeführt. Wird eine Strahlenbehandlung geplant, muß auf die Notwendigkeit der prätherapeutischen (präoperativen) Photodokumentation und/oder Zeichnung hingewiesen werden, damit bei einer nachfolgenden Strahlentherapie das primäre (präoperative) Tumorbett vollständig in das Zielvolumen integriert werden kann. Weiterhin ist es notwendig festzustellen, ob beim Patienten eine immunsuppressive Therapie durchgeführt wird, da diese das klinische Verhalten des Tumors in hohem Maße beeinflußt. |
3. Operative Therapie 3.1 Mikrographische Chirurgie (Lückenlose Randschnitthistologie): Das lokale infiltrative Wachstum der Karzinome der Haut ist ähnlich wie beim Basalzellkarzinom gekennzeichnet durch asymmetrische, feinsträngige, teils langstreckige subklinische Ausläufer, häufiger in horizontaler Richtung (bis mehrere cm) als zur Tiefe hin, beim desmoplastischen Plattenepithelkarzinom auch perineural. Eine dauerhafte lokale Heilung kann mit relativ hoher Sicherheit (88-96 %) durch die mikrographische Chirurgie erreicht werden [Rowe et al. 1992; Breuninger et al. 1991; Niparko et al. 1990; Breuninger, Hawlitschek, 1995; Joseph et al. 1992; Lambert, Siegle, 1990; Tavin, Persky, 1996]. Die mikrographische Chirurgie bedeutet die sparsame chirurgische Exzision (3-5 mm Sicherheitsabstand) [Brodland, Zitelli, 1992] des Tumors mit einer topographischen Markierung und anschließender lückenloser histologischer Aufarbeitung der gesamten Exzisataußenfläche. (siehe Abbildung bei Basalzellkarzinom Abscnitt 3.1 Mikrographische Chirurgie) [Holzschuh, Breuninger, 1996]. Diese kann sowohl im Kryostatschnitt besser aber im Paraffinschnittverfahren durchgeführt werden. Damit ist eine topographische Zuordnung von subklinischen Ausläufern möglich mit entsprechenden Nachexzisionen, bis die Exzisataußenfläche tumorfrei ist. Bei ausgedehnten Tumoren, bei Tumoren in schwieriger Lokalisation oder unklarer Abgrenzung sollte der Defekt bis zum Nachweis der kompletten Entfernung aller Tumoranteile offen gelassen werden. Bei diesem Vorgehen kann gleichzeitig gesunde Haut geschont werden, da nur entsprechend der histologisch festgestellten Tumorinfiltration exzidiert wird. Dieses Verfahren bietet also sowohl Vorteile hinsichtlich der Sicherheit als auch des kosmetischen Ergebnisses. Wegen der großen subklinischen Infiltrationspotenz und der hohen Rezidivneigung ist die mikrographische Chirurgie beim desmoplastischen Typ jeder Größe im gesamten Kopfbereich und den distalen Extremitäten erforderlich. Die therapeutische Sicherheit ist wegen eines möglichen diskontinuierlichen Tumorwachstums nicht so hoch wie beim Basalzellkarzinom, jedoch deutlich höher als bei konventionellen Verfahren. Insbesondere beim desmoplastischen Typ bedarf es, über die festgestellten tumorfreien Schnittränder hinaus, noch einer zusätzlichen Sicherheitsnachresektion von ca. 5mm.
3.2 Konventionelle Chirurgie: Die konventionelle Chirurgie mit stichprobenartiger histologischer Kontrolle muß wegen dieser spezifischen lokalen Infiltration der Plattenepithelkarzinome der Haut mit einem etwas höheren Rezidivrisiko rechnen (5% - 53%) [Rowe et al. 1992b], auch wenn große Sicherheitsabstände (1 cm und mehr) zu Lasten des Patienten eingeplant werden [Breuninger et al. 1991; Liddington et al. 1989]. Eine Indikation für eine adjuvante Lymphadenektomie bei Tumoren mit höherem Metastasierungsrisiko wurde bisher nicht etabliert. Dagegen ist bei klinischem Befall von regionären Lymphknoten eine radikale Lymphadenektomie der jeweiligen Region geboten.
3.3 Kryotherapie: Die Domäne der Kryotherapie sind Präkanzerosen und Carcinoma in situ (Mb. Bowen). Gute Erfolge können insbesondere bei aktinischen Keratosen, dem Morbus Bowen und der Erythroplasie Queyrat erzielt werden. Die Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff nach dem Kontakt- oder offenem Sprayverfahren bei -196° C ist ein Verfahren, bei dem mit sachgerechter Anwendung vergleichbare Ergebnisse wie mit konventioneller Chirurgie erreichbar sind, wenn Sicherheitsabstände von 5-10 mm eingehalten werden. Sie kann bei kleineren, oberflächlichen Tumoren insbesondere bei Patienten höheren Alters eine Alternative zur Operation bedeuten. |
4. Strahlentherapie Die klinischen Ergebnisse der Strahlentherapie beim Plattenepithelkarzinom der Haut sind denen mittels primärer konventioneller Operation vergleichbar und die Strahlentherapie stellt eine gute Alternative zur Operation dar [Lovett et al 1990, Griep et al 1995]. Aufgrund der besseren Ergebnisse der mikrographischen Chirurgie bei Tumoren im Gesichts -/Hals- und Handbereich bevorzugen viele Operateure allerdings primär diese Therapieform. Die Indikation zur Strahlentherapie wird bevorzugt auch dann gestellt, wenn chirurgisch ein ungünstges kosmetisches Resultat zu erzielen sein wird. Bei Inoperabilität oder postoperativer mikroskopischer oder makroskopischer non in sano-Resektion (R1- oder R2-Resektion) sowohl bei Primärtumoren als auch Rezidivtumoren besteht die Indikation einer Strahlenbehandlung. Dies gilt auch für die Karzinome der Hautanhangsgebilde [Dold et al. 1993; Perez, Brady, 1992; Shimm, Wilder, 1991]. Die regionären Lymphabstromgebiete ipsilateral sollten einer Strahlenbehandlung unterzogen werden, falls nach Lymphknotendissektion histologisch Befall verifiziert werden konnte, sowie bei inoperablen Lymphknotenmetastasen oder Rezidivmetastasen. Das Zielvolumen umfaßt den makroskopischen (inspektorisch, palpatorisch und bildgebend dargestellten) Primärtumor mit einem Mindestsicherheitsabstand von 1 cm. Bei klinischem Verdacht oder histologisch nachgewiesenem LK-Befall, bei einer Tumordicke von mehr als 5 mm, bei fortgeschrittenem Tumorstadium (T3/T4), sowie bei desmoplastischen Plattenepithelkarzinomen, wie auch in der Rezidivsituation besteht ein erhöhtes Risiko für lymphonoduläre Metastasierung, weswegen der lokoregionäre Lymphabfluß mit in das Bestrahlungsfeld integriert werden sollte. Entsprechend der Tumorausdehnung und Lokalisation ist zu entscheiden, ob mittels Elektronenbestrahlung oder Photonenbestrahlung behandelt werden sollte. Abhängig von Größe, Lokalisation und Nähe zu strahlenempfindlichen Organen sollte die Einzeldosis 2 Gy 5 x pro Woche betragen. In der adjuvanten Situation ist eine Gesamtdosis von 50 Gy, bei positiven Resektionsrändern 66 bis 70 Gy, inoperablen Tumoren 70 bis 74 Gy (vorzugsweise mit hochenergetischen Elektronen) anzustreben. Ist eine Strahlenbehandlung bei Karzinomen auf vorgeschädigter Haut, z. B. Lupus vulgaris, unvermeidlich, sollte die Einzeldosis bei unveränderter Gesamtdosis reduziert werden. Plattenepithelkarzinome an Ohr oder Nasenspitze sollten primär einer chirurgischen Therapie mit plastischer Deckung zugeführt werden. Ist eine Strahlenbehandlung unumgänglich, sollte die Einzeldosis zur Vermeidung einer Perichondritis reduziert werden. Bei Lippenkarzinomen ist die klinisch nicht erkennbare submuköse Ausdehnung zu bedenken (siehe mikrographische Chirurgie), weswegen ein ausreichender Sicherheitssaum (1-2 cm) in das Bestrahlungsfeld zu integrieren ist. Die Zahnreihen sind durch ein Bleigummi zwischen Lippe und Gingiva zu schützen. Bei ausgedehnten Lippenkarzinomen mit LK-Metastasen erfolgt die Behandlung analog zu den Mundbodenkarzinomen. |
5. Lokale Chemotherapie Die lokale Therapie mit 5-Fluorouracil in Creme (Efudix ) sollte nach histologischer Sicherung auf Präkanzeroden oder in-situ-Tumoren beschränkt bleiben [Baredes et al. 1993]. Sie muß über zumindest 6 Wochen durchgeführt werden und führt zur Ausbildung erosiver Hautveränderungen; die Sicherung der Compliance der Patienten stellt das Hauptproblem dar. |
6. Systemische Chemotherapie Die Mehrzahl der Patienten, bei denen Karzinome der Haut im Stadium III oder IV auftreten, sind bereits älter als 70 Jahre, und je nach Allgemeinzustand kann nicht bei allen Patienten eine Chemotherapie durchgeführt werden. Die Ansprechraten von Plattenepithelkarzinomen der Haut in den klinischen Stadien III und IV auf chemotherapeutische Behandlungen sind hoch und liegen bei bis zu 80 %. Die Behandlung ist aber nicht kurativ und die Patienten erleiden in aller Regel ein Rezidiv. Die angewendeten Behandlungsschemata orientieren sich vorwiegend an Studienergebnissen bei Platten-epithelkarzinomen im Kopf- und Halsbereich [Orfanos, Garbe, 1995]. Eine Indikation zur Chemotherapie kann bei inoperablen sowie bei metastasierenden Plattenepithelkarzinomen gestellt werden, wenn der Patient in gutem Allgemeinzustand (Karnofsky > 70 %) ist. Die Zielsetzung der Chemotherapie ist palliativ, Heilungen durch die Chemotherapie sind nicht zu erwarten. Als Standardbehandlung wird zumeist die Monotherapie mit Methotrexat angesehen. Die Remissionsraten betragen bei Monotherapie mit Methotrexat ca. 20-40 % und sind bei bei der Verwendung von Polychemotherapie-Schemata deutlich höher (50-90 %). Hinsichtlich der Überlebenszeit scheint die Anwendung der kombinierten Schemata gegenüber der Monotherapie mit Methotrexat keine Vorteile zu bieten. Unter der Zielsetzung, eine lebensverlängernde palliative Behandlung durchzuführen, sollte in erster Linie die Methotrexat-Monotherapie angewandt werden. Diese läßt sich verhältnismäßig leicht ambulant durchführen und ist von der Toxizität her mild. Unter der Zielsetzung, Tumoren zur Rückbildung zu bringen (z. B. bei Schmerzen etc.), sollten kombinierte Schemata angewendet werden, die deutlich bessere Erfolgsaussichten bieten. Die kombinierte Behandlung von Cisplatin mit Doxorubicin bietet den Vorteil, daß sie an einem einzigen Tag durchgeführt werden kann, und die Remissionsraten scheinen ähnlich hoch zu sein wie bei der Kombination von Cisplatin mit 5-Fluorouracil. Letztere Kombination wurde vor allem bei Plattenepithelkarzinomen im Kopf/Halsbereich etabliert und schließt eine kontinuierliche Infusion mit 5-Fluorouracil über 5 Tage ein. Die Variante unter Einschluß von Bleomycin hat sich bei Plattenepithelkarzinomen der Haut als besonders wirksam erwiesen, ein Vergleich mit der Zweierkombination steht allerdings aus. In letzter Zeit wurden bei metastasierenden Plattenepithelkarzinomen auch Behandlungen mit Interferon-alpha, z.T. in Kombination mit synthetischen Retinoiden, versucht. Darunter konnten Stabilisierungen der Krankheitsverläufe sowie einige Remissionen erziehlt werden. Da diese Behandlungen für die Patienten weniger belastend sind und ambulant durchgeführt werden, erscheint die weitere Untersuchung dieses Konzeptes sinnvoll [Moore et al. 1994, Marks & Motley 1995, Lippman et al. 1997]. Die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie plant dazu gegenwärtig (1997) eine mulizentrische Studie.
6.1 Multimodale Therapie: Multimodale Therapieschemata sind vor allem zur Behandlung inoperabler Primärtumoren indiziert und beruhen bei diesen Tumoren vor allem auf der Kombination von Strahlentherapie und Chemotherapie. Umfangreichere Erfahrungen liegen hier nur bei Tumoren im Kopf-/Halsbereich vor. Das Vorgehen sollte in Analogie zu den dort evaluierten Schemata gewählt werden. Offenbar hat sich die alternierende Anwendung von Chemo- und Radiotherapie der sequentiellen Anwendung als überlegen erwiesen. Eine Kombination von Cisplatin, 5-Fluorouracil und Strahlentherapie erwies sich als besonders wirksam, weitere Modalitäten sind beschrieben [Gandia et al. 1993; Amichetti et al. 1993]. Therapieschemata
Methotrexat-Monotherapie
fortlaufend wöchentlich bis zur Progression bei Mucositis: Leucovorin 4 x 15 mg alle 6 h
Wiederholung Tag 22
Wiederholung Tag 22
Wiederholung Tag 22
Wiederholung Tag 22 Radiatio über 3 Zyklen mit einer Gesamtdosis von 60 Gy Chemotherapie über 4 Zyklen |
7. Nachsorge Zur Nachsorge des Plattenepithelkarzinoms der Haut gibt es keine aussagekräftige Literatur. Ein mögliches Nachsorgeschema, das derzeit in der Universitäts-Hautklinik in Tübingen durchgeführt wird, ist im folgenden angegeben. Aufgrund unserer Erfahrungen mit über 1000 nachuntersuchten Patienten stellen wir folgendes fest: Rezidive und Metastasen treten innerhalb von 5 Jahren, in der Mehrzahl innerhalb der ersten 2 Jahre auf. Die Metastasierung ist immer primär lymphogen lokoregionär. Die Nachsorguntersuchungen sind vorwiegend klinische Untersuchungen zur Beurteilung des lokoregionären Befundes. Eine Sonographie der regionären Lymphknoten wird nur bei unklarem oder schwierig zu erhebendem Papationsbefund durchgeführt. Eine risikogeschichtete 5-jährige Nachsorge kann nach fogenden Intevallen empfohlen werden: Bei ``no risk Tumoren" (bis 2mm Tumordicke) wird eine jährliche klinische Nachkontrolle bis zum 5. postoperativen Jahr durchgeführt. Bei ``low risk Tumoren" (2,1-5 mm Tumordicke) halbjährlich bis zum 5. postoperativen Jahr. In den ersten zwei Jahren kann sie bei Patienten mit nicht gut zu erhebendem Tastbefund mit einer halbjährlichen Sonographie der regionären Lymhpknoten kombiniert werden. Bei ``high risk Tumoren" (mehr als 5 mm Tumordicke) im ersten Jahr alle drei Monate klinische Untersuchung ggf mit Sonographie der regionären Lymhpknoten, ab zweitem bis 3. Jahr halbjährlich, ggf mit Sonographie, ab 4. Jahr halbjährlich nur klinische Kontrollen (Tabelle 5). Je nach Befund weitere Untersuchungen. Wichtig ist die Aufklärung des Patienten und eine ausführliche Anleitung zur Selbstuntersuchung soweit dies vom Alter des Patienten her möglich ist. Tabelle 5: Nachsorgeschema für Plattenepithelkarzinome der Haut (Risikogruppen vgl. Abschnitt 1.3) TD = Tumordicke
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8. Literatur Amichetti M, Graiff C, Fellin G, Pani G, Bolner A, Maluta S, Valdagni R (1993) Cisplatin, hyperthermia, and radiation (trimodal therapy) in patients with locally advanced head and neck tumors: a phase I-II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 26:801-807 Anargyrou S, Breuninger H (1993) Kann die 20 MHz-Sonographie die subklinische Infiltration von malignen epithelialen Tumoren prätherapeutisch erkennen? Zbl Haut Geschlkr 162:205-206 Baredes S, Leeman DJ, Chen TS, Mohit Tabatabai MA (1993) Significance of tumor thickness in soft palate carcinoma. Laryngoscope 103:389-393 Breuninger H (1987) Aspekte zur operativen Therapie des Unterlippenkarzinoms. Z Hautkr 62:937-8,943-6 Breuninger H, Langer B, Rassner G (1988) Untersuchungen zur Prognosebestimmung des spinozellulären Karzinoms der Haut und Unterlippe anhand des TNM-Systems und zusätzlicher Parameter. Hautarzt 39:430-434 Breuninger H, Black B, Rassner G (1990) Microstaging of squamous cell carcinomas. 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