Leitlinien zum Krankheitsbild des Analekzems

Definition

Das Analekzem ist eine der häufigsten proktologischen Erkrankungen. Es ist keine Krankheit sui generis, sondern Begleiterscheinung unterschiedlicher dermatologischer, allergologischer, mikrobiologischer oder proktologischer Vorgänge.

Epidemiologie

Im proktologischen Krankengut finden sich etwa 10% Analekzempatienten.

Ätiopathogenese

Die Analregion zeichnet sich durch anatomische Besonderheiten aus, die mitverantwortlich sind für das spezielle Mikroklima dieses Areals. Das sind vor allem der Umstand der quasi ständig geschlossenen Analspalte und das Sekret der ekkrinen und apokrinen Schweißdrüsen, die zur sog. feuchten Kammer führen, die wiederum Prädisposition für das Entstehen eines Analekzems ist. Dem Begriff Analekzem werden folgende Ekzeme untergeordnet:

1. Das allergische Kontaktekzem

Bei dieser Form des Ekzems reagiert die Haut gegen einen Fremdstoff von außen mit einer spezifischen immunologisch vermittelten Entzündung (sog. Typ-IV-Allergie). Es sind meist Hautpflegemittel, Intimsprays, Toilettenpapier und Proktologika, die mitunter schon jahrelang benutzt worden sind. Etwa 40% aller Analekzeme sind kontaktallergisch. Die überwiegend nachgewiesenen Allergene sind: Cinchocain-HCl 6,3%, Mafenid 2,3%, Hexylresorcin 2%, Lidocain-HCl 1,4%, Albothyl 0,6%, Kamillenextrakt 0,6%, Chininsulfat 0,3% und Menthol 0,3%. Zunehmend wird auch eine Toilettenpapierallergie beobachtet: Die allergische Potenz bei Verwendung von weißem Zellulosepapier ist sehr gering, steigt aber bei dem Gebrauch von feuchtem, recyceltem oder gefärbtem Toilettenpapier deutlich an. Hier sind es vor allem die Ekzematogene Kathon C6 und Euxyl K400.

2. Das irritativ-toxische oder das kumulativ-toxische Ekzem

In diesem Falle antwortet die Haut auf Irritanzien von außen ohne Beteiligung spezifischer Immunreaktionen. Bei länger andauernder Einwirkung der Noxe geht das irritativ-toxische allmählich in das kumulativ-toxische Ekzem über. In der einen oder anderen Form wird es in etwa 30% der Fälle diagnostiziert. Es ist die unmittelbare Folge einer Hautschädigung, die entweder durch irritativ wirkende Stoffe wie Metallsalze (Kobalt, Quecksilber, Kadmium, Zink) oder durch ständig auf die Haut einwirkende mechanische Traumen (z.B. rauhes Toilettenpapier) verursacht wurde. Die Intensität der Hautschädigung hängt von der Konzentration der Noxe, der Einwirkungsdauer und vom aktuellen Hautzustand ab. Anhaltendes Nässen beim Fistelleiden oder Prolaps, Irritation durch Stuhl bei Inkontinenz, verbunden mit häufigem Säubern (Traumen) der Perianalregion, führen zu diesem intertriginösen Ekzem.

3. Das atopische Ekzem (Neurodermitis, endogenes Ekzem)

Etwa 25% aller Analekzempatienten sind davon betroffen. Die Perianalregion ist eine typische Prädilektionsstelle für dieses Ekzem, das in engem Zusammenhang  mit der sog. atopischen Diathese steht. ``Atopie" bezeichnet eine genetisch bedingte Neigung zur Entwicklung bestimmter Krankheiten (allergisches Asthma bronchiale, allergische Rhinokonjunktivitis, atopisches Ekzem). Hier entwickelt sich auf der Basis einer Überempfindlichkeit von Haut und Schleimhaut gegen Umweltstoffe (Typ-I-Allergie), assoziiert mit erhöhter IgE-Bildung, die Form des atopischen Ekzems.

4. Das vulgäre Ekzem

Ein Hämorrhoidalleiden ist in der Regel mitverantwortlich, selten ist es die alleinige Ursache des vulgären Ekzems. Auf welche Weise es bei vorliegendem Hämorrhoidalleiden zum Analekzem kommt, ist noch nicht bekannt.

Im Rahmen des Themas Analekzem müssen auch die Psoriasis inversa, die anale Kandidose und die perianale Streptokokkendermatitis berücksichtigt werden, die sich als Phänokopien manifestieren:

5. Die Psoriasis inversa oder intertriginöse Schuppenflechte

Sie imponiert in der Analregion als juckende, hochrote, oft nicht schuppende Dermatitis, häufig mit Erosio medialis. Bekanntlich läßt sich eine Psoriasis durch bestimmte Faktoren provozieren; sie machen den sog. isomorphen Reizeffekt aus. Besonders beim Vorliegen von Inkontinenz oder Diarrhoe verursachen die vermehrte mechanische Hautbelastung infolge der intensiven Hygieneprozeduren und die andauernde Einwirkung von Stuhltoxinen die Effekte.

6. Die anale Kandidose (Hefedermatitis, Soorekzem)

Beim Vorhandensein einer intestinalen Kandidose, mit Nachweis von Candida albicans, tropicalis oder glabrata, kann es auf vorgeschädigter Haut bei Gesunden gelegentlich, bei Inkontinenten oder Immuninkompetenten sehr viel häufiger zur Candida-Überlagerung und Verschlimmerung des Analekzems und zur analen Kandidose kommen.

7. Die perianale Streptokokkendermatitis (PSD)

Das Krankheitsbild wurde von Amren und Mitarbeitern 1966 erstmals bei Kindern beschrieben. Es stellt sich dar als perianales, scharf begrenztes, exsudatives Erythem, manchmal mit Pustelbildung in der Peripherie einhergehend. Die Infektion mit beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A ist oberflächlich kutan lokalisiert. Neri et al. (1996) machten darauf aufmerksam, daß diese Form der Dermatitis gleichermaßen bei Erwachsenen vorkommt, vorwiegend bei männlichen Patienten.

Morphologischer Befund

Das Analekzem manifestiert sich zirkumanal und intraanal, nur gelegentlich ist es auf ein Segment der Perianalhaut beschränkt. Je nach Akuität des Analekzems (akut, subakut, chronisch) zeigen sich ein Erythem, Papeln, Seropapeln, Bläschen, Erosionen, eine Lichenifikation, aber niemals Schuppen. Aufgrund der Morphe ist eine Differentialdiagnostik des Analekzems kaum möglich.

Klinisches Bild

Hauptsymptom aller Analekzemformen, einschließlich der Psoriasis, ist der Pruritus ani, der praktisch permanent auftritt. Weitere Symptome sind das Brennen (72%), das Wundsein (65%) und das Nässen (61%). Die Intensität des Juckreizes reicht von geringfügig bis zu überaus quälend; ganz allgemein wird der chronische Pruritus als außerordentlich lästig empfunden. In der Regel tritt er nachts intensiver auf, so daß die Patienten keine Ruhe finden.

Diagnostik und Differentialdiagnostik

 

Allergisches Kontaktekzem:

Die Klärung der Allergie erfolgt mit Hilfe des sog. Epikutantestes, und zwar mit den Standardsubstanzen, den Salbengrundlagen, dem sog. Analblock und evtl. mit suspekten Substanzen. Nach Kontakt des Fremdstoffes mit der Epidermis entwickelt sich innerhalb von  48-72 Stunden die charakteristische Ekzemreaktion.

Irritativ-toxisches, kumulativ-toxisches Ekzem

Zunächst sollte eine proktologische Erkrankung, wie z.B. ein Fistelleiden, Prolaps, Inkontinenz, Diarrhoe, chronisch entzündliche Darmerkrankung, Kondylome, multiple oder übergroße Marisken, mittels Inspektion, digitaler Austastung und Proktoskopie, gegebenenfalls anhand der  Rektoskopie und Spekulumuntersuchung ausgeschlossen werden. Die irritativ wirkenden Stoffe, wie z.B. Metallsalze oder Toilettenpapier, können im sog. Reibetest am Unterarm ermittelt werden.

Atopisches Ekzem

Die Diagnose ist einfach zu stellen, wenn andere Prädilektionsstellen wie Knie- und Ellenbeugen befallen sind. Liegt lediglich eine anale Manifestation vor, wird die klinische Diagnostik schwierig. Es müssen weitere Untersuchungsverfahren eingesetzt werden. Die Diagnose einer atopischen Hautdiathese kann mit Hilfe des ``Erlangener Punkteschemas zur Erhebung eines erhöhten Ekzemrisikos" festgelegt werden. Dieses Schema erfaßt positive Eigen- und Familienanamnesedaten bezüglich atopischer Erkrankungen sowie mit Atopie assoziierter Hautbefunde wie weißer Dermographismus, Sebostase, palmare Hyperlinearität, Hertoghe Zeichen, Keratosis pilaris oder doppelte Infraorbitalfalte. Das Auslösen des weißen Dermographismus z.B. hat sich  als hilfsreicher zuverlässiger Marker in der Diagnostik des atopischen Ekzems erwiesen. Fast 80% aller Atopiker weisen dieses Zeichen auf, im Gegensatz zu 7% der nicht atopischen Normalbevölkerung. Ein entscheidender Hinweis kann auch mit Hilfe des sog. Atopie-Patchtests gelingen: Hier kommt es nach epikutaner Applikation von IgE-induzierenden Aeroallergenen, wie z.B. Pollen und Hausstaubmilben, zu einer dosisabhängigen Ekzemreaktion.

Vulgäres Ekzem

Die Diagnostik eines Hämorrhoidalleidens wird proktoskopisch gestellt.

Psoriasis inversa

Die Diagnose der perianalen Psoriasis gestaltet sich insbesondere dann schwierig, wenn die psoriatischen Stigmata wie Kopfschuppen über den Haaransatz hinaus, Befall der Ellenbogen oder Kniee, Tüpfelnägel, fehlen. Oft ist eine in der Rima ani verlaufende Erosion als pathognomonisches Zeichen erkennbar.

Anale Kandidose

Der Nachweis erfolgt am ehesten vom Stuhlabstrich mikroskopisch im Direktpräparat und kulturell auf Reis-Agar. Der Kandidanachweis läßt jedoch nicht in jedem Fall die Diagnose ``Kandidose" zu, da die Hefen häufig saprophytär vorkommen: Im Stuhl gesunder Personen werden je nach Autor 20 bis 70% Candida albicans gefunden. Bei proktologischen Patienten ist der anale Abstrich in 36% der Fälle positiv; bei Analekzempatienten ist die Abklatschkultur fast in jedem Falle positiv.

Perianale Streptokokkendermatitis

Penicillin G ist die Therapie der Wahl; aber auch die Behandlung mit Erythromycin (500 mg 3x/die über zwei Wochen) ist in jedem Falle erfolgreich.

Natürlicher Verlauf und Prognose

Das unterschiedlich lange Bestehen eines Analekzems verlangt klinisch eine Unterscheidung zwischen akutem, subakutem und chronischem Ekzem. Je länger ein Analekzem besteht, desto wahrscheinlicher ist seine polyätiologische Ursache. Existiert z.B. primär ein irritativ-toxisches oder atopisches Ekzem, pfropft sich leicht ein allergisches Kontaktekzem infolge der externen Therapie auf, oder es manifestiert sich sekundär ein Soorekzem bei sonst nur saprophytärem Befall des Darmes.

Therapie

Allergisches Kontaktekzem:

Schon beim Verdacht auf eine Kontaktallergie sollten alle Externa sofort abgesetzt werden. Bis zur allergologischen Testung sollten dann nur indifferente Topika wie Pasta zinci mollis oder Unguentum emulsificans aquosum angewendet werden.

Irritativ-toxisches Ekzem

Das Irritanz soll - soweit ermittelt - sofort eliminiert werden; eine Sanierung begleitender proktologisches Leiden wie Fistel oder Vorfall ist anzustreben.

Atopisches Ekzem

Als Anfangsbehandlung hat sich die kurzfristige Applikation einer Kortikoidzubereitung verordnet, im späteren Verlauf oft ein Teerpräparat. Auch Bestrahlungen mit hochenergetischem UVA-Licht bringen vielfach dieses Ekzem zur Sanierung.

Vulgäres Ekzem

Es sollen die vorhandenen Hämorrhoiden sklerosiert oder ligiert werden; dann klingt das Analekzem unter topischer Anwendung beispielsweise von weicher Zinkpaste häufig rasch ab.

Psoriasis inversa

Die Therapie besteht in der Anwendung von Calcipotriol-Salbe oder von Farber-Harris-Paste Stärke I. Kortikoidzubereitungen sollten nach Möglichkeit appliziert werden.

Anale Kandidose

Behandlungsbedarf besteht nur bei positiv intestinalem Befall und bei Nachweis hoher Keimzahlen im Stuhl, nachdem alle anderen Ursachen ausgeschlossen wurden. Die Therapie besteht dann in einer Pharmakotherapie gegebenenfalls auch und in der Durchführung einer Ernährungsumstellung. Zur Darmsanierung werden beispielsweise Nystatin (1 Mill. IE/Tag über vier Wochen) verordnet und eine schriftliche Instruktion, die ``süßen Sachen" zu eliminieren oder doch stark zu reduzieren und die Zufuhr von Ballaststoffen (Weizenkleie, Erbsen, Bohnen) zu erhöhen. Erlaubt bleiben Süßstoff und Milchzucker.

Perianale Streptokokkendermatitis

Penicillin G ist die Therapie der Wahl; aber auch die Behandlung mit Erythromycin (500 mg 3x/die über zwei Wochen) ist in jedem Falle erfolgreich.

Literatur

Amren DP, Anderson AS, Wannamaker LW:

Perianal cellulitis associated with group A streptococci

Am.J.Dis.Child. 112, 546-552, 1966

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Dermatology 191, 299-304, 1995

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New Engl.J.Med. 280, 638-641, 1969

Darsow U, Vieluf D, Ring J:

Atopy Patch Test with different vehicles and allergen concentrations - an approach to standardisation.

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De Groot AC, Baar TJM, Terpstra H et al.:

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Contact Dermatitis 24, 135-136, 1991

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Neri J, Bardazzi F, Marzaduri S et al.:

Perianal streptococcal dermatitis in adults.

Brit.J.Derm. 135, 796-798, 1996

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Zur Behandlung von Hefen bei perianaler Dermatitis.

Phlebol.Proktol. 5, 160-165, 1976

10.Wein S, Blecher P, Ruzicka T:

Die Rolle der Atopie in der Pathogenese des Analekzems.

H+G 69, 113-119, 1994

Wienert V:

Analekzeme.Coloproctology 18, XII-XVI, 1996

Die "Leitlinien" der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen e.V. sind Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschließlich ärztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

 

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