TINEA UNGUIUM - ONYCHOMYKOSE

Definition

chronisch, langsam die Nagelplatte zerstörende Dermatophyten-Infektion der Finger- und/oder Zehennägel. Der häufigste Erreger ist Trichophy-ton rubrum, er macht etwa 84 % der Dermatophytenisolate aus, gefolgt von Trichophyton mentagrophytes und sehr vereinzelt von Epidermophyton flocco-sum und Microsporum-Arten. Zum Entstehen einer Onychomykose sind praedisponierende Faktoren erforderlich, am häufigsten werden Angiopathien, periphere Neuropathien, wiederholte Traumen und Diabetes mellitus wie andere Stoffwechselstörungen genannt. Nicht zuletzt unter Therapie-Aspekten sollten die verschiedenen Onychomykoseformen unterschieden werden.

 

distolaterale subunguale Onychomykose  -  sie ist bei weitem die häufigste Form. Von einer Infektion der umgebenden Haut ausgehend, dringt der Pilz über das Hyponychium von distal langsam nach proximal in das Nagelbett und zur Matrix vor. Durch die sich langsam entwickelnde subunguale Hyperkera-tose wir die Nagelplatte langsam angehoben und verfärbt sich gelblich.

 

proximale subunguale Onychomykose - sie ist wesentlich seltener. Die Infektion erfolgt über die Haut des proximalen Nagelwalles auf die Cuticula übergreifend, dann entlang des Eponychiums (Epithel der Unterseite des proxi-malen Nagelwalles). Von der Nagelmatrix aus dringen die Pilze in die Nagel-platte ein und wachsen in der Nagelplatte nach distal weiter aus.

 

Leukonychia trichophytica - die weiße superfizielle Onychomykose der Zehennägel wird überwiegend von Trichophyton mentagrophytes  hervorgerufen. Hier befinden sich die Pilzelemente in den oberen Schichten des Nagelkeratins.

 

dystrophische Onychomykose - das klassische Bild der dystrophischen Onychomykose wird nur bei der chronisch mukokutanen Candidose gesehen, einer Krankheit, die mit einem angeborenen Immundefekt einhergeht. Hier ist das gesamte Nagelorgan in seiner Anatomie erheblich gestört.

 

Onychia et Paronychia candidosa - diese Form der Nagelveränderungen wird praktisch immer durch Candida-Arten, überwiegend durch Candida albicans, aber auch  von Candida parapsilosis und Candida tropicalis verursacht. Klinisch wird sie durch eine chronische Entzündung des proximalen und lateralen Nagelwalles charakterisiert. Bei längerer Bestandsdauer kommt es in Folge einer Matrixschädigung zu einer unregelmäßigen Struktur der Nagelplatte, die im Bereich der entzündlichen Nagelwälle Querrillen aufweist, die mitunter durch eine zusätzliche Bakterienbesiedlung grünlich verfärbt sind. Die von Candida-Arten hervorgerufenen Nagelveränderungen zählen nicht zur Tinea unguium, diese Bezeichnung gilt nur für von Dermatophyten verursachte Pilzkrankheiten.

Differentialdiagnosen

Die Tinea unguium muß differentialdiagnostisch von einer isolierten Nagelpsoriasis, von sogenannten Ekzemnägeln und gelegentlich auch einmal von einem Lichen ruber des Nagelorgans abgegrenzt werden. Daneben müssen in die Differentialdiagnosen angeborene oder erworbene chronische Nageldystrophien mit einbezogen werden. Ohne Pilzuntersuchung kann die Diagnose Onychomykose nicht mit hinreichender Sicherheit gestellt werden.

Untersuchungen

Notwendig

Klinische Inspektion

Materialgewinnung - für weitergehende Laboratoriumsdiagnostik. Zur Materialgewinnung ist der Nagel mit 70 %igem Alkohol zu desinfizieren. Eine antimykotische Lokalbehandlung, insbesondere mit antimykotischen Lacken, sollte mindestens zwei Wochen vor der Untersuchung ausgesetzt worden sein, da sonst die Pilzkultur falsch negativ werden kann. Lebende Pilze sind vorzugsweise an der Grenze zwischen der mykotischen Veränderung und der gesunden Restnagelplatte  zu finden, das trifft vor allem auf die distolaterale subunguale Onychomykose zu. Der Nagel wird so weit es geht zurückge-schnitten und das Material zur Pilzuntersuchung so weit proximal wie möglich entnommen. Die zur Untersuchung gelangenden Nagelpartikel sollten sehr klein sein. Als günstig hat sich die Materialentnahme mit einer Fräse erwiesen.

 

Nativpräparat - Das Untersuchungsmaterial wird auf einem Objektträger mit 10 bis 20%iger KOH-Lauge bzw. mit 20%iger Tetraethylamoniumhydroxid (TEAH)-Lösung überschichtet. Auf das Untersuchungsmaterial wird ein Deck-gläschen gegeben und das Präparat in einer feuchten Kammer für 1 - 2 Stunden aufbewahrt. Die Inkubationszeit muß eingehalten werden, um das Untersuchungsmaterial transparent zu machen. Bei ca. 10- (Übersicht) und 40facher Objektiv- und 10facher Okularvergrößerung wird das Präparat unter dem Mikroskop meanderförmig durchgemustert. Nachweis von Hyphen und evtl. auch von Sporen im Nativpräparat zeigt die Pilzinfektion an, kann aber keine Auskunft über die Art, auch nicht über die Gattung des Erregers geben.

 

Wesentlich besser als im üblichen Nativpräparat erkennt man Pilzelemente, wenn der Kalilauge ein optischer Aufheller zugesetzt wird und die Inspektion unter dem Fluoreszenzmikroskop erfolgt.

 

(10 µl Blankophor-P flüssig - Bayer Leverkusen - zu 100 ml 15 %ige Kalilauge geben, UV-Inspektion bei 360 bis 390 nm Wellenlänge)

 

Pilzkultur - zur Anzüchtung von Pilzen aus Nagelmaterial sind folgende Nährböden geeignet:  Sabouraud-Glucose Agar mit 2 oder 4 % Glucose,  Kimmig-Agar oder der käuflich zu erwerbende Mykosel Agar. Von jeder Materialprobe sollten zwei bis drei möglichst unterschiedliche  Nährböden beimpft werden, um optimale Wachstumsbedingungen sowohl für Dermatophyten als auch für Hefen zu gewährleisten. Ein Nährmedium sollte Actidion zur Unterdrückung des Schimmelpilzwachstums enthalten. Die Pilzkultur wird bei Raumtemperatur über drei bis vier Wochen aufbewahrt und wöchentlich makroskopisch auf das Pilzwachstum hin kontrolliert. Die Beurteilung gewachsener Pilzkolonien erfolgt unter Beurteilung des makroskopischen Wachstumsbildes, der  Farbstoffbildung und mikroskopisch der Ausbildung von Makro- und Mikrokonidien bzw. anderer typischer Wachstumsformen. Zur sicheren Unterscheidung von Trichophyton rubrum und Trichophyton mentra-prophytes sind zusätzliche Spezialnährböden erforderlich, die Farbstoffbildung anregen, z. B. Kartoffel-Glucose-Agar oder Harnstoff-Agar, der die Harnstoffspaltung von Trichophyton mentagrophytes anzeigt.

Therapie

Sofern eine distale Onychomykose vorliegt (maximal 70% der Nagelplatte betroffen) ist die alleinige Lokalbehandlung indiziert. Zur Auswahl stehen Ciclopirox-Nagellack (Nagel Batrafen) und Amorolfin-Nagellack (Loceryl). Desweiteren kann mit einer Harnstoff und Bifonazol enthaltenden Salbe (Mycospor-Nagelset) die atraumatische Entfernung der kranken Nagelplatte vorgenommen werden, um anschließend durch weitere Lokalbehandlung bis zum Nachwachsen des gesunden Nagels Heilung zu erzielen. Auch diese Methode verspricht nur Erfolg, wenn proximale Nagelanteile nicht befallen sind.

Systemische Behandlung - zur Auswahl stehen folgende Antimykotika: Griseofulvin mikronisiert oder ultramikronisiert; die Behandlung muß kontinuierlich fortgeführt werden, bis alle Nägel gesund nachgewachsen sind. Bei Zehennagelmykosen werden oft 12 und mehr Monate benötigt. Die Dosierung beträgt 500 mg (ggfls. auch 1000 mg) des mikronisierten Präparates/die, wobei es sich als günstig erwiesen hat, dieses Dosis 2 x am Tage nach den Mahlzeiten zu verabreichen. Als initiale Therapiemaßnahme hat sich die zusätzliche atraumatische Entfernung der kranken Nägel bewährt. Bei Intraconazol (Sempera) setzt sich die Pulstherapie in der Form durch, daß eine Woche lang tgl. 2 x 2 Kps. (2 x 200 mg) gegeben werden, gefolgt von drei Wochen Therapiepause. Dieses Regime wird dreimal durchgeführt. Daneben ist die kontinuierliche Gabe von Itraconazol tägl. 200 mg für die Dauer von 3 Monaten bei Zehnägeln, und 6 Wochen bei Fingernägeln, zur Behandlung der Onychomykose zugelassen. Desweiteren ist Terbinafin (Lamisil) zur Behandlung der Onychomykose gut geeignet, kontinuierlich tgl. eine Tablette (250 mg), die Behandlung dauert in der Regel drei Monate. Fluconazol ist derzeit zur Behandlung der Onychomykose noch nicht zugelassen. Sollte das Herauswachsen des gesunden Nagelanteils sistieren oder gar der pathologische Prozeß sich wieder nach proximal ausdehnen, ist eine sofortige  Weiterbehandlung mit dem jeweiligen Präparat zu empfehlen, wobei  der neuerliche Behandlungszyklus mindestens 4 Wochen währen sollte, besser solange, bis ein Nachwachsen gesunden Nagelkeratins beobachtet wird.

 

Die Onychia et Paronychia candidosa muß mit hefewirksamen Präparaten behandelt werden, z. B. Fluconazol (Diflucan Derm) tägl. 50 mg bis zur Heilung oder Itraconazol (Sempera).

 

Adjuvante Maßnahmen - während und vor allen nach Abschluß der antimyko-tischen Behandlung, sollten die Schuhe und Strümpfe desinfiziert werden, um eine Reinfektion zu vermeiden. Das Waschen der Strümpfe bei 40°C reicht nicht aus um lebende Pilzelemente abzutöten.

 

Im Einzelfall nützlich - atraumatischen Nagelentfernung - hier haben sich Kalium iodatum 40% in Lanolin oder Urea 30 bis 40% in einer Salbengrundlage bewährt. Das Fertigpräparat Mykospor Nagelset enthält eine entsprechende Salbe mit Harnstoff und Bifonazol. Die chirurgische Nagelextraktion ist zur Behandlung der Tinea unguium nicht mehr indiziert, da sie in aller Regel nicht nur schmerzhaft ist, sondern auch Arbeitsunfähigkeit bedingt. Darüberhinaus besteht die Gefahr, durch Verletzung des Nagelbettes bleibende Nagelwachstumsstörungen zu verursachen.

 

Kombinationsbehandlungen - in klinischen Studien wird zur Zeit geprüft, ob die initiale systemische Therapieeinleitung gefolgt von einer Lokalbehandlung mit einem antimykotischen Nagellack eine Erhöhung der Heilungsquoten bedingen kann. Zwischenauswertungen deuten auf eine Verbesserung der Therapieergebnisse hin.

Literatur

Haneke, E.:Epidemiologie und Pathologie der Onychomykosen In S. Nolting,  H. C. Korting (Hrsg.): Onychomykosen. Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo Hong Kong, Springer 1989

Seebacher, C., Blaschke-Hellmessen, R.: Mykosen - Epidemiologie  - Diagnostik - Therapie. Jena, Gustav Fischer 1990

Die "Leitlinien" der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen e.V. sind Empfehlungen für ärztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschließlich ärztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind für Ärzte unverbindlich und haben weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung.

 

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